محدثه جعفری
گروه اجتماعی

45 میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه سلامت هستند. این بیمه صندوق بیماران صعب‌العلاج را هم راه‌اندازی کرده که بتواند بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمان بیماران خاص را پوشش بدهد. طبق گفته مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با راه‌اندازی این صندوق بیش از 15 هزار میلیارد تومان پرداختی از جیب بیماران خاص کاهش یافته است.
دکترمحمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری که به مناسبت هفته بیمه سلامت برگزار شد به برنامه‌ها، دستاوردها و رویکردهای جدید این سازمان پرداخت و گفت: «هدف ما تحول مثبت در نظام سلامت و افزایش اثربخشی خدمات بیمه‌ای است. امیدواریم نظام سلامت کشور به سمتی حرکت کند که یک تحول بسیار مثبت در همه ابعاد آن اتفاق بیفتد. نگاه ما به حوزه سلامت، نگاهی صنعتی و تحول‌گرا است. در حوزه بیمه‌ها نیز معتقدیم هر مسیری که باعث تحول مثبت شود باید با حمایت و هماهنگی پیش برود. ما به دنبال سازمانی مستقل نیستیم. هدف ما تجمیع منابع کشور در حوزه بیمه است. اگر صندوق‌های بیمه‌ای پایه سلامت با هم یکی شوند، اثربخشی آنها افزایش خواهد یافت.»
او در پاسخ به سؤال «ایران» مبنی بر اثرگذاری اجرای طرح پزشکی خانواده در کاهش هزینه‎های غیرضروری پزشکی گفت: «اگر نظام ارجاع و پزشکی خانواده در کشور به طور صحیح اجرا شود، قطعاً اثرات مثبت آن را مردم در زندگی خود خواهند دید. بسته‌های راهنماهای بالینی و پروتکل‌های درمانی می‌تواند در بخش‌های مختلف نظام سلامت، هم کیفیت خدمات را افزایش دهد و هم از هزینه‌های بی‌مورد بکاهد. در پیشگیری باید مسیر ارائه خدمات را از درمانی به حوزه سلامت و سلامت فردی و جامعه تغییر بدهیم. این روند با اجرای صحیح پزشکی خانواده و نظام ارجاع اصلاح خواهد شد. پرونده‎های الکترونیک سلامت داده‎های خوبی دارد که براساس آن می‎توانیم برای سلامت کشور برنامه‌ریزی کنیم. امیدواریم همه افراد بویژه جوانان و نسل جدید بتوانند از امکاناتی که برای سلامت فراهم است، استفاده کنند. به جای درمان در سنین بالاتر باید به «هزار روز اول زندگی» افراد توجه شود، چون بسیاری از بیماری‌ها از سنین پایین شکل می‎گیرد و در جوانی نشانه‌‎های آن بروز می‎کند. به همین دلیل نگاه ما در بیمه سلامت توجه به پیشگیری در سنین پایین جامعه است.»
مصرف دارو در ایران بیش از دو برابر مصرف به ازای جمعیت است. دکتر ناصحی با بیان این موضوع در ادامه پاسخ به سؤال «ایران» به پیشگیری اولین هم اشاره کرد و توضیح داد: «غیر از پیشگیری‌های اولیه، ثانویه و ثالث که مرسوم است، پیشگیری اولین و همچنین پیشگیری سطح چهار نیز مطرح است که به بیمه‌ها وابسته است و بیمه‌ها در اینجا می‌توانند مداخله کنند. در پیشگیری اولین برای سلامت فردی که می‌خواهد به عرصه زندگی وارد شود و مخصوصاً هزار روز اول زندگی باید برنامه داشته باشیم؛ برای مادران باردار و نوزاد و شیرخوار. در این زمینه مخصوصاً عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت مادر و کودک را در این طرح دیده‌ایم و در چند نقطه کشور نیز به صورت آزمایشی اجرا شده و نتایج هم در کوتاه مدت خوب بوده است. موضوع پیشگیری سطح چهارم نیز متأسفانه مغفول مانده است. مداخلات غیرضروری و زیان‌آوری هم وجود دارد و باعث می‌شود سلامت فرد در حوزه‌های پزشکی و درمانی تهدید شود، مانند مصارف غیرضرور دارو؛ در کشور ما شاید بیش از دو برابر میانگین استاندارد دنیا به ازای جمعیت، دارو مصرف می‌شود. همچنین بیش از چهار قلم در هر نسخه دارو تجویز می‌شود. در مورد اقدامات پاراکلینیک پرهزینه نیز روند همین طور است.»
او با اشاره به اینکه طبق قانون باید 5 درصد از منابع بیمه‌ها به پیشگیری اختصاص داده شود، گفت: «آیین‌نامه‌ها در این زمینه نوشته شده و تفاهم مربوطه با وزارت بهداشت نیز انجام شده است. زیرساخت‌ها به این منظور آماده شده‌اند و امیدواریم با همکاری دستگاه‌های مسئول اثربخشی برنامه‌ها را در آینده ببینیم.»

صدور 600 هزار نسخه الکترونیک 
به شکل روزانه
مدیرعامل بیمه سلامت در پاسخ به سؤال دیگر «ایران» درباره تحولات دیجیتال در حوزه بیمه سلامت و نسخه‎های الکترونیک هم گفت: «امیدواریم با فعالیت‌هایی که در زمینه خدمات الکترونیک در سازمان بیمه سلامت به عنوان پیشرو در چند سال گذشته انجام داده‌ایم، بتوانیم این مسیر را تکمیل کنیم. نگاه ما ورود فناوری‌های نوین از جمله هوش مصنوعی و تکمیل پرونده الکترونیک سلامت است. پرونده الکترونیک سلامت حاصل بستر نسخه الکترونیک و نظام الکترونیک سلامت است. پرونده‌های الکترونیک در کشور پوشش فراگیر دارد به طوری که اکنون روزانه 600 هزار نسخه الکترونیک فقط در سامانه بیمه سلامت نوشته می‌شود و به طور کلی از زمان اجرای طرح تاکنون بیش از 500 میلیون نسخه الکترونیک در بیمه سلامت صادر شده است. همچنین زیرساخت‎های ما برای پرونده الکترونیک آمادگی دارد و امیدواریم با کامل شدن آن به چرخه نظام سلامت کشور وارد شود.»
دکتر ناصحی با اشاره به ضرورت کاهش هزینه‌های غیرضروری در نظام سلامت گفت: «هزینه‌های غیرضروری که در حوزه دارو یا خدمات پزشکی مشاهده می‌شود، باید کنترل شود. این موضوع یک حرف مقطعی نیست، بلکه موضع همیشگی ماست. مصرف نابه‌جای دارو، استفاده بی‌مورد از ابزارهای تشخیصی و کاربرد بیش از حد فناوری‌هایی که واقعاً مفید نیستند، بار مالی زیادی به نظام سلامت وارد می‌کند. منابع نظام سلامت باید دقیقاً در راستای سلامت مردم هزینه شود. نگاه ما این است که بیمه باید در خدمت سلامت مردم باشد، نه صرفاً پرداخت هزینه‌ها.»

۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش 
صندوق بیماران خاص
مدیرعامل بیمه سلامت همچنین در پاسخ به سؤالی درباره وضعیت بازار دارویی کشور و افزایش قیمت‌ها در حوزه دارو، توضیح داد: «گام‌های مؤثری برای اصلاح وضعیت دارو و ذخیره دارویی در کشور از طرف وزارت بهداشت انجام شده که جای تقدیر دارد. قطعاً افزایش قیمت دارو تأثیر بسیار جدی در هزینه‌های ما در سازمان بیمه سلامت دارد. یکی از مؤلفه‌هایی که هزینه‌های بیمه سلامت را بالا می‌برد، هزینه داروست. در سال گذشته نیز چند نوبت اصلاح قیمت دارو داشتیم که در بیمه بر اساس اعتبار خود این هزینه‌ها را پوشش می‌دهیم. بنابراین قاعدتاً اگر اعتبار آن فراهم نباشد، ممکن است از جیب مردم هزینه و باعث نارضایتی شود.»
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره پوشش هزینه‌های درمانی هم گفت: « بیشتر پوشش ما در بخش دولتی و دانشگاهی است. در بخش خصوصی پرداخت‌هایمان بر اساس تعرفه دولتی است و ما به التفاوت آن را مردم باید بپردازند. در مجموع در بخش دولتی 90 درصد هزینه‌های بستری و در برخی صندوق‌ها 95 درصد هزینه‌های بستری و در بخش سرپایی نیز 70 درصد هزینه‌ها را پوشش می‌دهیم.»
دکتر ناصحی با بیان اینکه تاکنون 2 میلیون و 700 هزار نفر در صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج تحت پوشش قرار گرفته‌اند، بر لزوم افزایش اعتبار این صندوق در سال آینده تأکید کرد و گفت: « این صندوق تاکنون بیش از 15 همت بار هزینه‌ای را از جیب بیماران خاص کم کرده است. در قالب این صندوق بسیاری از خدمات به صورت رایگان ارائه می‌شوند و برخی بیماری‌ها به صورت 100 درصد تحت پوشش قرار گرفته‌اند. در مجموع 130 گروه بیماری تحت پوشش این صندوق قرار دارد و بیماران خدمات لازم را دریافت می‌کنند. برای امسال 12.4 همت منابع این صندوق بوده است. پیشنهاد ما برای سال آینده آن است که حداقل 30 همت اعتبار برای صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج لحاظ شود. امیدواریم در دولت و مجلس به این موضوع توجه ویژه‌ای شود.»

40 درصد از هزینه‌ها در نظام سلامت غیرضرور است
مدیرعامل بیمه سلامت ایران با تکذیب شایعه حذف ارز ترجیحی انسولین به پوشش بیمه‌ای این دارو اشاره کرد و گفت: «انسولین پوشش خوبی توسط بیمه‌ها دارد. اما در این زمینه فاصله مصرف بیشتر از نیاز واقعی است. به شکل استاندارد نیاز هر فرد در طول روز حدود 35 تا 40 واحد انسولین است، اما سامانه‌های ما نشان می‌دهند، مصرف انسولین ۸۵ واحد برای هر نفر به شکل روزانه است؛ یعنی فاصله بیشتر از دو برابر. این در شرایطی است که تأمین منابع راحت نیست و هزینه‌ها باید بجا و درست باشند.»
او درباره هزینه‌های غیرضرور در حوزه تشخیص و درمان گفت: « در دنیا هزینه‌های غیر ضرور 30 درصد تخمین زده شده است، اما در کشور ما بر اساس نسخه الکترونیک و داده‌های بیمارستان‌ها این عدد بالاتر از 30 بوده و عمدتاً 40 درصد است؛ به طوری که به عنوان مثال از هزار آنژیوگرافی یک مورد مثبت است و در آزمایش‌های غیرضرور می‌بینیم که 15 قلم آزمایش در هر نسخه نوشته می‌شود. این هزینه‌ها فشار زیادی را بر تأمین منابع نظام سلامت وارد می‌کند.»

۱۰ میلیون نفر در ۵ دهک اول 
بیمه هستند
دکتر ناصحی با بیان اینکه سیاست دولت همچنان حمایت از اقشار کم درآمد است، گفت: « در حال حاضر 10 میلیون نفر در 5 دهک اول به صورت رایگان بیمه هستند و در دهک‌های بالاتر نیز تخفیف‌های بیمه‌ای لحاظ شده است. طبق قانون همه مردم کشور باید از بیمه پایه سلامت برخوردار باشند. اما ابزارهای اجباری این موضوع هنوز در قانون به صورت کامل نیامده است به همین دلیل دهک‌های خودپرداز ممکن است بیمه‌هایشان را تمدید نکنند؛ به این ترتیب حدود 8 تا 9 میلیون نفر داریم که در مقاطعی بیمه بوده‌اند اما بیمه‌شان تمدید نشده است. برای این افراد در صورت نیاز به بستری، همچنان ساز و کار بیمه روی تخت قابل انجام است.»