محدثه جعفری
خبرنگار

مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت با اعلام اینکه یکی از برنامه‌های اصلی سازمان، پوشش خدمات توانبخشی بیماران خاص و صعب‌العلاج است، گفت: پوشش خدمات توانبخشی بیماران خاص و صعب‌العلاج طبق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از محل صندوق بیماری‌های خاص صورت می‌گیرد.
محمد اسماعیل کاملی در خصوص پوشش بیمه‌ای خدمات توانبخشی برای بیمه‌شدگان این سازمان گفت: استفاده از خدمات فیزیوتراپی برای افراد تحت پوشش متفاوت است، به این صورت که بیمه‌شدگان می‌توانند برای دو ناحیه از بدن از خدمات فیزیوتراپی استفاده کنند اما این تسهیلات برای بیمه‌شدگانی که دچار بیماری خاص هستند کمی فرق دارد. افرادی که بیماری ام. اس، گیلن باره، دوشن، میاستنی گراو، فلج مغزی، دیستروفی عضلانی و ALS دارند می‌توانند تا چهار ناحیه در هر جلسه از خدمات فیزیوتراپی تحت پوشش بیمه بهره‌مند شوند.

پوشش 100 درصدی خدمات توانبخشی برای برخی از بیماران
کاملی درخصوص پوشش خدمات توانبخشی برای بیماران خاص و صعب‌العلاج گفت: یکی از برنامه‌های اصلی سازمان بیمه سلامت، پوشش خدمات توانبخشی بیماران خاص و صعب‌العلاج است. براساس همین امر پوشش خدمات توانبخشی بیماران خاص و صعب‌العلاج طبق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تا سقف 100 درصد تعرفه دولتی و 80 درصد تعرفه غیردولتی (از محل صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج) در حال انجام است.
وی افزود: مهم‌ترین این خدمات برای بیماران آسیب نخاعی «کاردرمانی، گفتار درمانی، فیزیوتراپی و ارتوپدی فنی»، بیماران سکته مغزی «کاردرمانی، گفتار درمانی و فیزیوتراپی»، بیماران MS خدمات «کاردرمانی، گفتار درمانی، فیزیوتراپی و ارتوپدی فنی» و برای بیماران SMA خدماتی همچون «کاردرمانی، گفتار درمانی و فیزیوتراپی» را شامل می‌شود.
این مقام مسئول به دیگر بیماری‌های خاص هم اشاره کرد و گفت: بیماران دوشن و غیردوشن می‌توانند از خدمات کاردرمانی، گفتار درمانی، فیزیوتراپی و ارتوپدی فنی استفاده کنند و برای بیماران با آسیب شنوایی شدید و عمیق هم خدمات کاردرمانی، گفتار درمانی، شنوایی‌سنجی و فیزیوتراپی در نظر گرفته شده است. همچنین بیماران بال پروانه‌ای (EB) مشمول خدمات کاردرمانی، گفتاردرمانی، فیزیوتراپی و ارتوپدی فنی می‌شوند و بیماران مزمن روانی هم می‌توانند از خدمات کاردرمانی فردی و گروهی استفاده کنند.

۵۵ جلسه مداخلات کاردرمانی
برای بیماران «ام. پی. اس»
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به پوشش 100 درصدی خدمات توانبخشی بیماران «ام. پی. اس» در مراکز دولتی گفت: خدمات توانبخشی مورد نیاز افراد مبتلا به موکوپلی ساکاریدوز (ام. پی. اس) در مراکز دولتی به صورت ۱۰۰ درصد توسط بیمه سلامت تحت پوشش است به طوری که بسته خدمات توانبخشی شامل مداخلات کاردرمانی، گفتار درمانی، فیزیوتراپی و مشاوره و تجویز سمعک را شامل می‌شود و با ۱۰۰ درصد تعرفه در بخش دولتی و ۸۰ درصد تعرفه در بخش خصوصی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه و صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج پرداخت می‌شود.
کاملی اظهار کرد: برای ارائه خدمات درمانی به این بیماران، بسته‌های درمانی پیش‌بینی شده است که شامل ۵۵ جلسه مداخلات کاردرمانی، ۵۵ جلسه مداخلات گفتار درمانی، ۵۵ جلسه فیزیوتراپی و یک جلسه مشاوره و تجویز سمعک است.
کاملی با اشاره به پوشش بیمه خدمات توانبخشی در بیماران اوتیسم گفت: با ابلاغ بسته خدمات توانبخشی بیماران طیف اوتیسم، 6 کد خدمتی در حیطه مداخلات کاردرمانی، مداخلات گفتاردرمانی و مداخلات روانشناسی است که تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارد و کلیه افرادی که دارای اوتیسم هستند و در سامانه بیمه سلامت نشان‌دار شده‌اند می‌توانند با حمایت صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج بدون محدودیت سنی از این خدمات بهره‌مند شوند.
مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت با اشاره به میزان تعرفه‌های مراکز طرف قرارداد، عنوان کرد: در خصوص بیماران اوتیسم در مراجعه به مراکز طرف قرارداد 100 درصد تعرفه در بخش دولتی و 80 درصد تعرفه در بخش‌های غیردولتی (عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی) توسط سازمان بیمه سلامت و صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج پرداخت می‌شود و بیمه شده در مراجعه به بخش غیردولتی صرفاً 20 درصد تعرفه بخش مربوطه را پرداخت می‌کند.

59 کد خدمتی توانبخشی با تعرفه
70 درصدی برای معلولان
کاملی با اشاره به ماده 6 قانون حمایت از حقوق افراد دارای معلولیت درخصوص خدمات توانبخشی برای این گروه از جامعه، توضیح داد: در آبان ماه سال 1399 تفاهمنامه‌ای بین سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان بهزیستی کشور منعقد شد و براساس آن افراد دارای معلولیت تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور که دارای بیمه سلامت هستند، مشمول 9 کد خدمتی در حوزه کاردرمانی، گفتار درمانی و شنوایی‌سنجی شدند که با مشارکت 70 درصدی تعرفه دولتی توسط سازمان بیمه سلامت تحت پوشش قرار داشت. اما طی سال گذشته و با تمدید این تفاهمنامه از تاریخ 30 شهریور 1401، تعداد خدمات توانبخشی تحت پوشش این بیمه به 59 کد خدمتی در حوزه‌های کاردرمانی، گفتاردرمانی، بینایی‌سنجی، شنوایی‌سنجی، فیزیوتراپی و ارتوپدی فنی افزایش یافت و با پوشش بیمه‌ای 70 درصدی بیمه سلامت به این افراد ارائه می‌شود.
به گفته مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت، هم‌اکنون بیش از 723 هزار نفر از بیمه‌شدگان مشمول که قبلاً از سوی سازمان بهزیستی به این سازمان معرفی و در سامانه‌های سازمان نشان‌دار شده‌اند در هنگام دریافت این خدمات در مراکز طرف قرارداد از مزایای پوشش بیمه‌ای آن برخوردار می‌شوند.

برش

دستگاه تست قندخون؛ تحت پوشش صندوق بیماران خاص

کاملی درباره خدمات خاص بیمه سلامت برای بیماران مبتلا به فشارخون و دیابت، اظهار داشت: بیماران دیابتی ابتدا باید تحت پوشش یکی از سازمان‌های بیمه‌گر پایه باشند تا بتوانند از پوشش بیمه‌ای 70 درصدی برای هزینه تعدادی از داروهای فاقد پوشش بیمه‌های پایه این بیماران توسط صندوق «بیماران خاص و صعب‌العلاج» بهره‌مند شوند.
وی با اشاره به پوشش بیمه‌ای بیماران دیایتی برای درمان مشکلات چشمی ناشی از دیابت افزود: خدمات پوششی صندوق شامل تعدادی از داروها، تجهیزات پزشکی لیزر درمانی و درمان مشکلات چشمی ناشی از دیابت می‌شود. برخی از انسولین‌ها که در گذشته تحت پوشش بیمه پایه بود با ایجاد صندوق بیماران خاص صعب‌العلاج، پوشش گسترده‌تری پیدا کرد و در پس آن پرداختی بیمار کاهش یافت. مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت در خصوص بیماران دیابتی گفت: تحت پوشش قرار گرفتن دستگاه اندازه‌گیری قندخون توسط صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج یکی دیگر از اقدامات برای این دسته از افراد تحت پوشش بیمه سلامت ایرانیان است. این بیمه‌شدگان می‌توانند با مراجعه به ادارات کل استانی و با ارائه مدارک و مستندات، از مزایای صندوق بهره‌مند شوند.