مشکلات جامعه پزشکی درگفت‌وگو با معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی
نظام سلامت پزشکان، مردم و دردهای مشترک
محدثه جعفری
خبرنگار
بارها کارشناسان از خالی ماندن صندلی‌های دوره دستیاری و استقبال نکردن پزشکان برای ورود به برخی رشته‌های مادر ابراز نگرانی کرده‌اند. از طرفی مسئولان برای جبران این کمبودها ظرفیت‌های ورود به رشته پزشکی را افزایش داده‌اند. حال این افزایش ظرفیت پذیرش می‌تواند کمبودهای حوزه پزشکی را جبران کند؟
بحث ظرفیت‌ها به دو دسته تقسیم می‌شود. اول اینکه ظرفیت‌های خالی دانشگاه‌های علوم پزشکی متوجه دوره دستیاری است و دوم اینکه افزایش ظرفیت‌های پزشکی متوجه دانشجویان تازه‌واردی است که می‌خواهند از مقطع دیپلم در رشته پزشکی پذیرفته شوند. برای هر دو توضیحات مفصلی وجود دارد. بدیهی است که رشته‌های پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی مورد اقبال اغلب خانواده‌هاست تا فرزندانشان در این سه رشته پذیرفته شده و ادامه تحصیل دهند چرا که این رشته‌ها از اعتبار اجتماعی بالایی برخوردارند، نرخ بیکاری در آنها بسیار پایین است و درآمد مکفی دارند که تمام این عوامل سبب شده است افراد گرایش بیشتری برای پیوستن به حرفه پزشکی داشته باشند.
طی دو دهه گذشته رشته‌های ریاضی به حرفه مهندسی ورود پیدا می‌کردند اما به‌دلیل حجم بالای فارغ‌التحصیلان مهندسی و نبود بازار کار مناسب برای آنها، کنکوری‌ها از رشته علوم ریاضی به سمت علوم تجربی مهاجرت کردند به این معنا که تعداد داوطلبان رشته‌های تجربی که عمده‌ترین رشته‌های مورد نظرشان پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی است، افزایش یافت.
اما آیا هر فردی صلاحیت ورود به حرفه پزشکی را دارد؟ اکثر والدین تمایل دارند فرزندشان پزشک شود بدون در نظر گرفتن روحیاتشان. به نظر شما اصرار خانواده‌ها به فرزندانشان برای ورود به حرفه پزشکی دلیلی بر افزایش متقاضی در کنکور تجربی نیست؟
به علت افزایش داوطلبان کنکور در رشته‌های تجربی بدون بررسی این که چرا اقبال به رشته‌های دیگر کاهش یافته و به رشته تجربی افزوده شده است، ظرفیت پذیرش در رشته‌های تجربی را بالا برده‌اند. این درحالی است که ورود به رشته‌های سخت پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی نیازمند زمینه مناسب فردی از نظر «فکری، هوشی، اخلاقی، توانمندی جسمی، تحصیلاتی و توانمندی روحی» است.
نگاه خانواده‌ها و فرهنگ ایجاد شده در کشور به گونه‌ای است که آرزوی اکثر والدین، حضور فرزندانشان در رشته‌های پزشکی است و به جای اینکه مدارس در علوم انسانی رشد یابد در حوزه علوم تجربی و ریاضی افزایش پیدا کرده که این رشد به‌صورت نامتوازن شکل گرفت. این در حالی است که کشور به جامعه‌شناس، حقوقدان و..... هم نیاز دارد. اگر بخواهیم دید اصولی به موضوع داشته باشیم، همه رشته‌ها باید به تناسب رشد پیدا کنند چرا که کشور برای رشد به تنوع متخصصان در زمینه‌های مختلف نیاز دارد. حرفه پزشکی در ایران طی چهار دهه گذشته به علت توانمندی آموزشی، کیفیت بسیار بالایی دارد. روش آموزشی که در این سه رشته «پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی» وجود دارد، با‌وجود سختی رشته‌ها، آدم‌های بسیار شایسته‌ای تربیت کرده است به طوری که این افراد سفیران سلامت و علمی ایران در اقصی نقاط دنیا هستند و بسیار خوش درخشیده‌اند که این درخشش نشان از آموزش باکیفیت پزشکی در ایران دارد.
احتمال ورود افراد کم‌تخصص به حوزه پزشکی با افزایش ظرفیت‌ها
رئیس سازمان نظام پزشکی در نشست خبری اخیرشان به نکته‌ای اشاره کردند مبنی بر اینکه با این افزایش ظرفیت‌ها احتمال ورود افراد کم‌تخصص به عرصه پزشکی وجود دارد.
افراد مؤثر در حوزه سلامت کشور از جمله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که تولیت نظام سلامت کشور را برعهده دارند، سازمان نظام پزشکی، فرهنگستان علوم پزشکی که جمعی از بزرگان عرصه پزشکی در آن جای دارند وهمچنین کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، نگرانی خودشان را به‌عنوان کارشناس از افزایش ظرفیت دانشگاه‌های علوم پزشکی اعلام کرده‌اند. بعد از اینکه شورای عالی انقلاب فرهنگی تصمیم به افزایش ظرفیت گرفت، مقرر شد افزایش ظرفیت پذیرش متقاضی تا سقف توانایی‌های دانشکده‌های پزشکی باشد به این معنا که از کیفیت آموزش پزشکی کاسته نشود، یعنی دانشکده‌ای که تصمیم به افزایش ظرفیت می‌گیرد باید متناسب با افرادی که پذیرش می‌کند، تخت آموزشی، بیمارستان آموزشی، لابراتوار آموزشی، اتاق تشریح، عضو هیأت علمی و... که نیازمندی‌های این رشته است را مهیا سازد. این در حالی است که قبل از ایجاد زیرساخت مناسب و تخصیص بودجه به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ظرفیت‌ها افزایش یافت. حال نگرانی کجاست؟ با ایجاد افزایش ظرفیت در حوزه پزشکی که مستقیم با سلامت مردم در ارتباط است، ممکن است افرادی که با افزایش ظرفیت وارد رشته پزشکی می‌شوند، صلاحیت و زمینه مناسب ذکر شده را نداشته باشند و در نتیجه آن، آموزش هم دچار خدشه شود و این افراد پزشکان شایسته و متخصصی برای آینده سلامت کشور نباشند.
80 درصد بار درمانی در بیمارستان‌های دولتی بر دوش رزیدنت‌هاست
فشارهایی که روی رزیدنت‌هاست تا چه حد بر کاهش تمایل پزشکان به تخصص‌گرایی تأثیر داشته؟
دومین چالش در حوزه سلامت، خالی ماندن صندلی‌های دستیاری پزشکی است. در دهه 80 اقبال به ادامه تحصیل در جامعه پزشکی عددی بین 90 تا 95 درصد بود. البته این امر هم معایب و مزایایی دارد که در این بحث نمی‌گنجد. آنچه که سبب کاهش این عطش تخصص‌گرایی شد به نوعی می‌توان گفت بیگاری کشیدن از رزیدنت‌هاست. در حال حاضر 80 درصد بار درمانی بیمارستان‌ها در حوزه دولتی توسط دستیاران پزشکی اداره می‌شود. فشار کاری زیاد و دریافتی اندک سبب کاهش اقبال، نسبت به ورود به دوره رزیدنتی است.
میانگین سنی رزیدنت‌ها چند سال است؟
رزیدنت پزشک عمومی فارغ‌التحصیلی است که با امتحان سخت دستیاری وارد دوره تخصصی پزشکی می‌شود. متوسط سن رزیدنت‌ها 25 تا 40 سال است. اگر کسی پشت سر هم تحصیل را ادامه دهد به طور میانگین با حدود 30 سال سن فارغ‌التحصیل می‌شود که بعد از آن باید دوره طرح و خارج از مرکز را بگذراند.
دریافتی دستیاران پزشکی، 12 میلیون تومان در ماه
میانگین درآمد دستیاران پزشکی یا همان رزیدنت‌ها چقدر است؟ آیا این پرداختی‌ها کفایت می‌کند؟
بسیار ناچیز. حال اگر رزیدنت متأهل هم باشد با شرایط دشوار بسیاری از لحاظ اقتصادی رو به رو می‌شود. متوسط درآمد رزیدنت‌ها در دو سال گذشته افزایش پیدا کرده است. این عدد دوسال پیش، بین دو تا چهار میلیون تومان بود که با دستور رهبری تا هشت میلیون تومان افزایش پیدا کرد و اکنون حدود 12 میلیون تومان در ماه است. بنابراین فردی که در تهران دوره دستیاری را سپری می‌کند و اجازه هیچ فعالیت دیگری در خارج از محیط آموزشی‌اش را ندارد، عملاً امکان زندگی با این حقوق برایش میسر نخواهد بود.
ورود مجاز و غیرمجاز به حوزه زیبایی
چرا برخی رشته‌های مهم، دیگر مورد اقبال پزشکان برای دریافت تخصص نیست و از طرفی شاهد افزایش کلینیک‌های زیبایی در جامعه هستیم؟
همه مطالبی که تاکنون گفتم دست به دست هم دادند تا ظرفیت‌های پذیرش دستیاری آن هم در رشته‌های مادر طب «جراحی، داخلی، زنان، اطفال، بیهوشی، طب اورژانس، عفونی و...» خالی بماند و برخی رشته‌ها هم به‌دلیل درآمد بیشتر و تناقض‌هایی که در داخل رشته و بین رشته وجود داشت به اسم رشته‌های لوکس «گوش و حلق بینی، جراحی زیبایی، رادیولوژی، ارتوپدی و...» در جامعه و میان پزشکان مطرح شود. اگرچه این رشته‌ها هم مورد نیاز کشور است اما نیاز آن نسبت به رشته‌های مادر به مراتب کمتر است. بنابراین افراد سعی کردند به سمت رشته‌های لوکس بروند. دیری نگذشت اقبال به سمت این رشته‌ها نیز به دلایل مختلف کاهش یافت و پزشکان دریافتند می‌توانند بسیار راحت‌تر به سمت و سوی موضوعات زیبایی حرکت کنند؛ با کسب درآمد بیشتر و شکایت کمتر. به همین دلیل بسیاری از افراد به جای ادامه تحصیل و حضور در دوره دستیاری پزشکی به حوزه زیبایی ورود پیدا کردند.
جدای از جذب پزشکان به حوزه زیبایی، این عرصه فضایی برای جولان غیرپزشکان هم شده است. حال مردم چقدر در ورود غیرپزشکان به حوزه زیبایی اثر‌گذار بودند؟
ورود غیرپزشکان به عرصه زیبایی بسیار نگران‌کننده است و تقاضاهای پر تعدادی که در این حوزه از سوی مردم وجود دارد نه تنها پزشکان بلکه مداخله‌گرهای غیرپزشک را هم جذب کرده است. اما آنچه که سبب ایجاد این بازار پر تقاضا شده، فرهنگ مردمی است که حاضر نیستند برای مشکلات دندانشان هزینه کنند اما برای دیگر موضوعات زیبایی وقت و هزینه زیادی صرف می‌کنند.
یعنی از بینی زشت خجالت می‌کشد اما از دندان نامرتب و خراب نه. وقتی تقاضا زیاد شود، عرضه هم افزایش پیدا می‌کند.
آمار مهاجرت پزشکان شاید به نسبت مهاجرت دیگر شغل‌ها آمار بالایی نباشد اما به‌دلیل نوع فعالیت حرفه پزشکی، همین اعداد هم قابل توجه است، زیرا کاری که این افراد انجام می‌دهند مستقیم با سلامت مردم در ارتباط است و سلامت، نیاز پایه‌ای کشور است.
به همین دلیل وقتی یک پزشک در هر رشته‌ای از کشور خارج می‌شود برای ما اهمیت دارد، حال می‌خواهد خروج جغرافیایی باشد یا مهاجرت شغلی.
به مهاجرت شغلی و به عبارتی تغییر حرفه اشاره کردید. علت این امر چیست و آیا در این زمینه آماری وجود دارد؟
نگرانی ما بسته شدن مطب‌های پزشکان به‌دلیل نبود درآمد کافی است. احتمال دارد مسئولی در حوزه سلامت عنوان کند آمار مهاجرت پزشکان زیاد نیست اما باید برآورد شود از میان افراد فارغ‌التحصیل چند نفر و کجا کار می‌کنند.
مسئولیت ارائه این آمار با تولیت نظام سلامت است. دستیابی به این اطلاعات کار سختی نیست چرا که تعداد افراد وارد شده و فارغ‌التحصیل در رشته پزشکی معلوم است و جایی که کار می‌کنند هم مشخص است. پس به راحتی می‌توانند آمار افراد خارج از این چرخه را به دست آورند. هرکس در این چرخه نباشد از دید ما مهاجرت کرده است، حال می‌خواهد مهاجرت شغلی یا مهاجرت از کشور باشد. در این زمینه باید توجه افرادی که مسئولیتی در حوزه تصمیم‌گیری و سیاستگذاری دارند، جلب شود که خوشبختانه حل این مشکل تا سطح رئیس جمهور کشیده شده و همه دغدغه حل و رفع آن را دارند.
حوزه پزشکی بر قله خودکفایی علمی و عملی
با توجه به موضوعاتی که مطرح کردید و چالش‌های موجود در حوزه پزشکی، آینده حوزه سلامت کشور را چطور می‌بینید؟
جامعه پزشکی و افراد در حوزه سلامت بسیار نجیب هستند و همین امر سبب شده است سال‌ها حق‌شان نادیده گرفته شود. هر سال زمان تعیین نرخ تعرفه پزشکی به این گروه از جامعه اجحاف می‌شود. حال اگر این تعرفه به دلیل عدم توازن تعرفه‌ای که قانونگذارآن را معین می‌کند «یعنی نرخ تعرفه پزشکی متناسب با عدد واقعی خدمت» تعیین نشود و به هر دلیلی بسیاری از مراکز درمانی، مطب‌ها، مراکز تصویربرداری، درمانگاه‌ها، داروخانه‌ها و... بسته شوند، بزرگ‌ترین آسیب آن به چه کسی وارد می‌شود؟ معلوم است، مردم.
امروزه بزرگ‌ترین افتخار نظام جمهوری اسلامی ایران در حوزه سلامت، توانمندی صد‌درصدی پزشکی در داخل کشور است. ما در زمینه‌های استفاده از تجهیزات، علمی و عملی، فرایندهای درمانی و عمل جراحی، در قله خودکفایی ایستاده‌ایم. انواع پیوند، عمل‌های جراحی، درمان‌های طبی و... در داخل کشور و توسط پزشکان ایرانی انجام می‌شود و آوازه این افتخارات سبب شده است مردم از کشورهای دیگر برای درمان به ایران سفر کنند. این نشان‌دهنده قدرت نظام سلامت کشور است که با امنیت کشور و مردم گره خورده است. بنابراین به هر دلیلی تعرفه‌های پزشکی و درآمد یک صنف از جامعه دچار اشکال شود، طبعاً افراد به سمت شغل‌های دیگر یا مهاجرت سوق داده می‌شوند.
معنی واقعی شدن تعرفه‌های پزشکی، پرداخت بیشتر از جیب مردم نیست
اگر تعرفه‌ها افزایش پیدا کند، آیا هزینه درمان مردم افزایش نمی‌یابد؟ همین حالا هم اگر برای درمان دندان‌درد به دندانپزشک مراجعه کنیم باید هزینه بالایی از جیب بدهیم. علت مراجعه نکردن بخشی از مردم به دندانپزشکی بالا بودن هزینه درمان است. آیا با افزایش تعرفه‌ها فشار به اقشار ضعیف جامعه تحمیل نمی‌شود؟
افزایش تعرفه‌ها به معنی پرداخت بیشتر از جیب مردم نیست. طبق قانون، 70 تا 80 درصد تعرفه توسط دولت‌ها پرداخت می‌شود. مردم باید عددی بین 10 تا 15 درصد تعرفه‌ها را پرداخت کنند و مابقی این هزینه‌ها با عنوان فرانشیز توسط بیمه‌ها محاسبه می‌شود.
نکته مهم این است که به هیچ عنوان واقعی شدن تعرفه‌ها به معنی پرداختی بیشتر از جیب مردم نیست. مردم باید عدد ثابتی را پرداخت کرده و وظیفه بیمه‌هاست که این افزایش را بپردازند. به‌رغم اینکه گفته می‌شود 70 درصد هزینه‌های درمان را بیمه‌ها و فقط 30 درصد را مردم می‌پردازند، اما در بسیاری از حوزه‌ها همچون دارو و دندانپزشکی مردم تا 80 درصد هزینه‌ها را از جیب پرداخت می‌کنند.
سهم پزشک معالج در صورتحساب بیمارستانی، کمتر از 10 درصد
پیش‌تر صحبت از دریافتی کم پزشکان و جراحان شده بود به طوری که دریافتی یک جراح از یک عمل را با درآمد یک ناخنکار قیاس کردند. چند درصد پرداختی بیمار به پزشک معالج اختصاص دارد؟
اگر صورتحساب ۲۰ سال پیش بیمارستان‌ها را نگاه کنید، بیش از 50 درصد هزینه‌ای که در صورتحساب وجود داشت سهم معالج بود اما امروزه با بررسی صورتحساب بیمارستان‌ها درمی‌یابید سهم پزشک معالج کمتر از 10 درصد است و بیشترین سهم به حوزه‌های دارو، هتلینگ، تجهیزات پزشکی و... اختصاص پیدا می‌کند. به عبارتی ظرف20 سال در یک صورتحساب بیمارستانی تقریباً پرداختی به پزشک به یک‌هشتم رسیده چراکه سال‌ها تعرفه‌ها به صورت واقعی تعریف نشده و ثابت مانده است. در حال حاضر افزایش تعرفه نیازمند بودجه بسیاری است که تأمین آن برای دولت‌ها دشوار است. واقعی نشدن تعرفه‌ها و دریافت‌های نامتعارف توسط برخی از پزشکان می‌تواند بر سلامت جامعه تأثیر بگذارد.
وقتی پزشکی می‌بیند هزینه دریافتی از یک عمل به اندازه یک کرایه رفت‌وآمد تاکسی اینترنتی است، آن عمل را انجام نمی‌دهد. اکنون شاهد هستیم کارهای اورژانسی انجام می‌شود ولی غیراورژانسی که از آن به عنوان «الکتیو» نام می‌برند و درآمدی هم برای پزشک ندارد، مردم مدت‌ها سرگردان در بیمارستان‌ها به دنبال پزشک هستند.
می توان این‌طور برداشت کرد که هرچند برخی از پزشکان با دریافت نامتعارف یا زیرمیزی به هر حال خودشان این کمبودها را جبران می‌کنند، اما در این میان مردم و بخشی از جامعه پزشکی متضرر می‌شوند. راهکار چیست؟
زمانی که می‌توان با افزایش مالیات روی دخانیات و بخشی از سهم مالیات بر ارزش افزوده قدری از این بودجه را تأمین و برای آینده سلامت مردم هزینه کرد یا بخشی از درآمد کالاهای آسیب‌زا را که به وفور در کشور وجود دارند برای سلامت مردم صرف کرد، تعرفه‌ها امکان واقعی شدن دارند، بیمارستان‌ها امکان حیات دارند و درآمدها منطقی و متناسب با واقعیت اقتصاد جامعه می‌شوند.
ضمن اینکه این امر می‌تواند عاملی بر کاهش مصرف کالاهای آسیب‌زا به سلامت مردم در جامعه باشد. اگر درآمدها در جای درست هزینه نشود، نمی‌توان از حوزه سلامت توقع بیش از اندازه داشت.
کادر درمان، پزشکان و پرستاران بارها در شرایط مختلف مثل دوران پاندمی کرونا ثابت کردند کنار مردم کشورشان هستند. جامعه پزشکی همیشه به تعهد و قولی که به کشور و نظام سلامت داده پایبند بوده است. ما در دوره‌های مختلف نشان دادیم کنار مردم کشورهستیم.
برش
افزایش دریافت گواهی گود استندینگ
چند وقتی است موضوع مهاجرت پزشکان و پرستاران در فضای مجازی و رسانه‌ای کشور بر سر زبان‌هاست. آمار رسمی از خروج پزشکان وجود دارد؟
آمار رسمی مهاجرت پزشکان را ادارات مربوطه باید اعلام کنند، اما آنچه که سازمان نظام پزشکی در اختیار دارد، تعداد درخواست گواهی حسن سابقه برای رفتن به خارج از کشور است. مبنای ما گرفتن گواهی «گود استندینگ» است. (گواهی حسن انجام کار برای افرادی که عضو سازمان نظام پزشکی هستند. هدف از صدور این گواهی این است که شاغلان رشته‌های پرستاری و پزشکی اثبات کنند در طول دوره خدمت در کشور خود، هیچ گونه سوءپیشینه‌ای نداشته‌اند.)
خب، بر این اساس، آمار شما چه چیزی نشان می‌دهد؟
اینکه پزشکانی که این گواهی را دریافت می‌کنند خارج از ایران ماندگار می‌شوند، باز می‌گردند، مدام در حال تردد هستند، در کشورهای دیگر به کار پزشکی می‌پردازند یا کار دیگری انجام می‌دهند، موضوع ما نیست، مهم این است که این افراد با خروج از کشور در یک بازه زمانی، کار درمانی برای مردم انجام نمی‌دهند و ما از خدمات‌شان محروم می‌شویم. این افراد از دید ما مهاجرت کرده محسوب می‌شوند به طوری که در پنج سال گذشته تعداد گواهی‌های حسن سابقه‌ای که سازمان نظام پزشکی صادر کرده است، در حوزه تخصص، فوق‌تخصص و فلوشیپ، بیش از 8 برابر و تعداد گواهی صادر شده در حوزه داروسازی بیش از 3 برابر افزایش پیدا کرده است. این آمار در حوزه دندانپزشکی بیش از 5 برابر و در حوزه مامایی و پیراپزشکی 10 برابر افزایش یافته است و متأسفانه روند افزایشی این اعداد بسیار بالاست.
