گزارش «ایران» از مشکلات ناشی از لغو قرارداد برخی مراکز درمانی با بیمه‌های پایه برای بیماران
فرانشیزی که از جیب می‌رود
محدثه جعفری
خبرنگار
«طبق معمول برای دریافت خدمات درمانی و ویزیت از سوی پزشک عمومی به درمانگاه نزدیک محل زندگی‌ام مراجعه کردم. پای صندوق که رفتم هزینه را آزاد محاسبه کردند. از متصدی صندوق سؤال کردم که قبلاً بیمه‌ام را قبول می‌کردید اکنون چرا آزاد محاسبه شده؟ او پاسخ داد: با تأمین اجتماعی لغو قرارداد کردیم. وقتی که بیمار می‌شویم، نمی‌توانیم برای پیداکردن مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه پایه به این سر و آن سر شهر سر بزنیم و به طور معمول به نزدیک‌ترین مرکز برای دریافت خدمات درمانی مراجعه می‌کنیم. من نیز حال خوشی نداشتم و به‌ناچار با پرداخت ویزیت آزاد به کارهای درمانی‌ام پرداختم.»
اینها صحبت‌های خانم نجفی 37 ساله اهل ورامین است که از لغو قرارداد مرکز درمانی نزدیک محل زندگی‌اش شکوه می‌کند. او می‌گوید: «شاغل هستم و ماهانه بابت پوشش بیمه مبلغی از حقوقمان کسر می‌شود اما وقتی برای استفاده از کوچک‌ترین خدمات درمانی که ویزیت پزشک عمومی است به درمانگاهی مراجعه می‌کنیم، می‌گویند با تأمین اجتماعی لغو قرارداد کرده‌اند. آیا این انصاف است؟»
ماجرای فسخ قرارداد مراکز درمانی با بیمه‌های پایه فقط به شهرستان‌ها ختم نمی‌شود. آقای داوودی که برای معاینه دوره‌ای به کلینیک مخصوص چشم در تهران مراجعه کرده است، می‌گوید: «شاغل هستم، بیمه تأمین اجتماعی دارم اما هنگامی که کاغذ پرداخت ویزیت را به من دادند، نوشته بود: «نوع ویزیت آزاد» برای معاینه چشم توسط متخصص 325 هزار تومان پرداخت کردم. هر ماه بیمه‌ام رد می‌شود، چرا باید برای دریافت خدمات درمانی هزینه را آزاد پرداخت کنم؟ چندی پیش هم به درمانگاهی در حکیمیه مراجعه کردم، با اینکه در گذشته بیمه‌ام را قبول می‌کردند اما آخرین باری که مراجعه کردم ویزیت را آزاد محاسبه کردند و گفتند با تأمین اجتماعی دیگر قرارداد ندارند. من هم برای یافتن درمانگاه طرف قرارداد مجبور شدم مسافت بیشتری را با آن حال و روزی که داشتم، طی کنم.»
مراکز درمانی باید با بیمه‌های پایه قرارداد ببندند
لغو قراردادهای مراکز درمانی و درمانگاه‌ها با بیمه‌های پایه در حالی صورت می‌گیرد که بر اساس ابلاغ معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تمامی ارائه‌دهندگان خدمات شامل مراکز و حرف پزشکی و پیراپزشکی اعم از دولتی، عمومی و خصوصی؛ ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های درمانی پایه هستند. در این ابلاغیه آمده است: با اجرای بند «ل» تبصره ۱۷ قانون بودجه ۱۴۰۲، صدور و تمدید تمام مجوزهای قانونی حرف و مراکز پزشکی منوط به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه است. به منظور اجرای صحیح بخشنامه مذکور لازم است که در زمان صدور و تمدید پروانه‌های بهره‌برداری مراکز و مؤسسات پزشکی، عقد قرارداد با بیمه‌های پایه به عنوان مدرک مثبت دریافت مجوز مورد توجه گیرندگان و ارائه‌دهندگان این خدمت قرار گیرد. گفتنی است، این قانون با هدف رعایت عدالت در سلامت، گسترش نظام ارجاع و کاهش سهم پرداخت بیمه‌شدگان ابلاغ و از چهارم تیرماه 1402 اجرایی شده است.
موضوع لغو قرارداد با بیمه‌های پایه با توجه به ابلاغیه وزارت بهداشت در این خصوص سبب شد از مدیران این سازمان علت برخی لغو قراردادها را جویا شویم.
52 هزار مرکز درمانی، طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی است
شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی با اشاره به اینکه بیش از 52 هزار مرکز درمانی طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی است به «ایران» می‌گوید: «مراکز طرف قرارداد از تأخیری که در پرداختی‌های سازمان وجود دارد گله‌مند هستند که به‌حق هم هست. تمام تلاش ما بر این است که منابع جمع شود و پرداختی‌ها به مراکز درمانی سر وقت یا با فاصله کمتری انجام شود.»
وی با اشاره به تخلف برخی مراکز درمانی می‌گوید: «مواردی وجود دارد که بعضی مراکز طرف قرارداد با سازمان به دلایل مختلف همچون قطعی سیستم از اعمال فرانشیز بیماران تحت پوشش تأمین اجتماعی خودداری و ویزیت را به صورت آزاد محاسبه می‌کنند که در صورت مشاهده یا گزارش به سازمان، ابتدا به این مراکز تذکر می‌دهیم و در صورت تکرار تخلف، لغو قرارداد می‌کنیم.»
وی در خصوص پرداخت‌ها به مراکز درمانی خاطرنشان می‌کند: «سهم سازمان تأمین اجتماعی در داروخانه‌ها تا 5 ماه اول سال 1402 تسویه شده است اما در بحث مراکز بستری در بخش خصوصی، اسفند‌ماه هنوز تسویه نشده که مبلغی بالغ بر 600 میلیارد تومان است و هنوز از مطالباتشان در سال‌جاری مبلغی پرداخت نشده است. درخصوص پرداختی به پزشکان هم تا فروردین‌ماه سهم سازمان تسویه شده اما از اردیبهشت تا‌کنون نتوانستیم سهمی را پرداخت کنیم. این درحالی است که بیش از 52 هزار مرکز طرف قرارداد از بخش‌های خصوصی، نهادهای عمومی غیردولتی، مراکز دانشگاهی، پزشکان، آزمایشگاه‌ها و ... همچنین حدود 20 هزار پزشک و دندانپزشک، نزدیک به 13 هزار داروخانه، 14 هزار و 598 مرکز پاراکلینیک، 3 هزار و 30 درمانگاه و حدود 1000 بیمارستان در کشور طرف قرارداد تأمین اجتماعی هستند. گزارش فسخ قرارداد عمده‌ای از سوی مراکز نداشتیم و حتی برای راحتی جامعه هدف در یافتن مراکز طرف قرار داد با سازمان باید بگویم در مجموع نسبت به سال گذشته مراکز بیشتری با سازمان تأمین اجتماعی همکاری می‌کنند.»
دکتر غفاری با اشاره به تحت پوشش بودن برخی ویتامین‌ها و مکمل‌هایی که از سوی پزشکان برای بیماران تجویز می‌شود، می‌گوید: «بسته پوشش سازمان تأمین اجتماعی را شورای عالی بیمه تعیین می‌کند، اینکه چه دارویی تا چه مبلغی تحت پوشش بیمه باشد باید به صورت کلی به بیمه‌های پایه همچون تأمین اجتماعی و بیمه سلامت ابلاغ شود و ما نمی‌توانیم دخل و تصرفی در آن داشته باشیم. برخی داروهای مکمل همچون ویتامین D تحت پوشش بیمه قرار دارد. سال گذشته مصوبه‌ای را ابلاغ کردند تا برخی از ویتامین‌ها برای بانوان باردار تحت پوشش بیمه قرار گیرد یا برخی ویتامین‌ها همچون مولتی ویتامین‌ها برای کودکان تحت پوشش است.»
برخط شدن نسخه بیماران خاص و صعب‌العلاج در داروخانه‌ها
مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی درباره صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج می‌گوید: «این صندوق مجموعه‌ای از خدمات و بیماری‌ها را پوشش می‌دهد؛ به عنوان مثال برخی از داروها تحت پوشش بیمه‌های پایه نیستند که در این صندوق تحت پوشش قرار گرفتند تا افرادی که بیماری‌های خاص دارند هزینه کمتری را برای خدمات و دارو پرداخت کنند. با نشانه‌دار شدن بیماران در این صندوق هنگام مراجعه برای دریافت خدمت، مواردی که باید از صندوق صعب‌العلاج کسر شود به صورت آنلاین محاسبه شده و دیگر بیمار مبلغ اضافه پرداخت نمی‌کند. این فرایند در 5 ماهه اول سال به صورت مکانیزه نبود و افراد باید مستندات را به صورت حضوری به تأمین اجتماعی می‌آوردند تا سازمان مستقیم به بیمار پرداخت کند، اما اکنون این فرایند به صورت آنلاین محاسبه و از صورت‌حساب داروخانه‌ها کسر می‌شود و مردم پرداخت از جیب ندارند. اما غیر از دارو خدمات دیگری هم مشمول این صندوق می‌شود، همچون بستری که هنوز بیمارستان‌ها، بیمه سلامت و تأمین اجتماعی به صورت برخط نتوانسته‌اند این فرایند را هم آسان‌سازی کنند و هنوز به صورت دستی انجام می‌شود که امیدواریم هرچه زودتر این پرداختی هم به صورت آنلاین برای بیماران تحت پوشش انجام شود.»
دکتر غفاری با اشاره به اینکه بیش از 500 هزار بیمار با پرونده برای ورود به صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج داریم، می‌گوید: «اکثر این بیماران مشمول صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج می‌شوند. بیش از 153 هزار بیمار نشانه‌دار شدند و پرونده‌هایشان تکمیل شده است و برخی بیماری‌های جدید هم به این صندوق اضافه شد. مثلاً اگر کسی پرفشاری خون داشته باشد با یکسری شرایط دیگر می‌تواند تحت پوشش صندوق بیماران خاص صعب العلاج درآید.»