فریبا خان‌احمدی
خبرنگار

 هفته گذشته برنامه پرسشگر شبکه آموزش سیما که با موضوع بررسی سهم بیمه‌ها در توسعه خدمات نظام سلامت و لزوم تقویت منابع بیمه‌ها برای حمایت از بیماران و قطع رابطه مالی برگزار شد، حاشیه‌های زیادی در پی داشت. در این برنامه معاون اسبق سازمان برنامه و بودجه در ادعایی بدون ارائه هر گونه مستندات و آمار و ارقام اعلام کرد که میزان پرداخت از جیب مردم در حوزه سلامت افزایش پیدا کرده است. اگرچه او بخشی از افزایش پرداختی از جیب مردم را به دلیل وجود افراد فاقد پوشش بیمه دانست، اما در بخشی از صحبت‌هایش به توجه ویژه دولت سیزدهم نسبت به تقویت پوشش بیمه تأکید کرد. این در حالی است که طبق گفته دکتر جمشید شایانفر، سرپرست اداره‌کل بیمه‌گری سازمان بیمه سلامت، یکی از اهداف مهم دولت پوشش بیمه همگانی برای همه مردم بوده است؛ در سال گذشته سه دهک نخست جامعه به صورت رایگان بیمه شدند و امسال با پیشنهاد وزارت بهداشت و تصویب هیأت دولت دو دهک دیگر اضافه شد و جمعاً 12 میلیون و 500 هزار نفر از پنج دهک جامعه به صورت کاملاً رایگان بیمه شدند. از سوی دیگر در سال ۱۴۰۱ حدود 5 میلیون و ۴0۰ هزار نفر به صورت رایگان بر اساس اطلاعات وزارت رفاه، تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند. در ابتدای امسال نزدیک به ۱۰ میلیون نفر به صورت رایگان بیمه شدند و حداقل ۹ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر در سه دهک پایین جامعه در صندوق‌های مختلف سازمان بیمه سلامت تحت پوشش بیمه قرار گرفتند. در حالی که شائبه افزایش فرانشیز از سوی عده‌ای مطرح می‌شود اما کارشناسان حوزه سلامت، بیمه رایگان ۱۲ میلیون ایرانی و افزودن ۱۵ هزار و ۹۳۹ تخت بیمارستانی به مراکز درمانی کشور را از مهم‌ترین دستاوردهای نظام سلامت در دولت مردمی می‌دانند.
سرپرست اداره‌کل بیمه‌گری و درآمد سازمان بیمه سلامت ضمن اشاره به جزئیات اضافه شدن جمعیت بیمه‌شدگان تحت پوشش بیمه سلامت همچنین از کاهش سهم پرداختی حق بیمه دهک‌های یک تا 5 و نیز برخورداری از تخفیف در پرداخت حق بیمه برای دهک‌های 6 تا 9 به «ایران» خبر می‌دهد و می‌گوید: «تا پیش از این بر اساس مصوبه هیأت وزیران سه دهک اول جامعه پوشش بیمه رایگان داشتند. براساس مصوبه‌ای که در تاریخ 30 خرداد امسال به تصویب دولت رسید، سازمان بیمه سلامت موظف شد دو دهک دیگر را به مشمولان بیمه رایگان اضافه کند و با گسترش چتر پوشش بیمه‌ای افراد بیشتری را تحت پوشش بیمه رایگان قرار دهد و بدین ترتیب تعداد دهک‌های دارای پوشش بیمه رایگان به 5 دهک رسید. از ابتدای امسال دو دهک به دهک‌های قبل که بیمه رایگان بودند، اضافه شد و جمعیت بیمه‌شدگان رایگان به بیش از ۱۲ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر رسید.»
دکتر جمشید شایانفر با بیان اینکه هیچ ایرانی نباید بدون بیمه درمانی باقی بماند، می‌افزاید: «افراد 5 دهک اول به‌صورت رایگان بیمه شدند، در واقع سه دهک اول در ابتدای سال 1401 با معرفی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی رایگان بیمه شدند در ابتدای امسال نیز تعداد دیگری بر اساس قانون بودجه از سوی وزارت رفاه به سازمان بیمه سلامت معرفی شدند و این افراد نیز در قالب سه دهک اول به‌صورت رایگان بیمه شدند، اما در پایان خرداد امسال مصوبه جدید دولت ابلاغ شد مبنی بر اینکه دو دهک جدید را به این مجموعه اضافه کنیم.»

شرایط مشمولان بیمه سلامت دو دهک 4 و 5
وی درباره شرایط مشمولان بیمه سلامت در دو دهک 4 و 5 می‌گوید: «این دو دهک، افرادی بودند که در بانک اطلاعاتی ما سابقه بیمه سلامت داشتند اما در سنوات گذشته بیمه‌شان فاقد اعتبار شده بود، بنابراین سازمان بیمه سلامت پس از مصوبه دولت سیزدهم بیمه سلامت این افراد را به‌صورت خودکار تمدید کرد و طی پیامک اطلاع‌رسانی انجام شد که بیمه سلامت آنان تا تاریخ 31 فروردین 1403 تمدید شده، البته بیمه سلامت همه بیمه‌شدگان رایگان تا پایان فروردین 1403 دارای اعتبار است. حالت دوم از افرادی که جزو دهک 4 و 5 بودند به این شکل است، افرادی که هیچگونه سابقه پوشش بیمه‌ای در بانک اطلاعاتی ما ندارند، می‌توانند بر اساس اطلاع‌رسانی‌های انجام شده از طریق دفاتر پیشخوان یا سامانه شهروندی نسبت به ثبت اطلاعات‌شان اقدام کنند.»
به گفته دکتر شایانفر، سامانه شهروندی بیمه سلامت از طریق ارتباط برخط با وزارت رفاه به‌سرعت دهک فرد درخواست‌کننده را اعلام می‌کند، چنانچه فرد جزو دهک 4 یا 5 بود به‌صورت رایگان بیمه می‌شود، اگر در موارد نادر و محدودی دهک فرد مشخص نباشد سازمان بیمه سلامت یک ماه بیمه رایگان برای این افراد برقرار می‌کند، سپس دهک فرد ظرف مدت یک ماه ارزیابی و مشخص می‌شود.
سرپرست اداره‌کل بیمه‌گری و درآمد سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه در ادامه توسعه بیمه همگانی، بعد از این سایر دهک‌های جامعه یعنی دهک ۶ تا ۹ نیز در پرداخت حق بیمه خود به ترتیب مشمول تخفیف‌های ۲۰ تا ۴۰ درصدی می‌شوند، عنوان می‌کند: «ضمناً بر اساس مصوبه اخیر دولت، دهک‌های 6 تا 9 نیز دچار کاهش میزان پرداخت شده‌اند، به‌ طوری که دهک 6 که پیش از این 30 درصد حق بیمه را پرداخت می‌کردند یعنی حق بیمه‌شان 430 هزار تومان برای یک نفر در سال بود این عدد به 287 هزار تومان در سال برای یک نفر کاهش پیدا کرد، مشمولین دهک 7 که در گذشته 40 درصد حق بیمه یعنی 574 هزار تومان پرداخت می‌کردند با 10 درصد کاهش به 439 هزار تومان رسید. مشمولین دهک 8 که تا پیش از این پرداخت حق بیمه‌شان60 درصد یعنی 861 هزار تومان بود با 20 درصد کاهش به 40 درصد مشارکت و رقم 574 هزار تومان رسید و مشمولین دهک 9 که تا پیش از این 80 درصد حق بیمه معادل یک میلیون و 148هزار تومان پرداخت می‌کردند با 30 درصد کاهش به 50 درصد یعنی 717 هزار تومان رسید.»
به گفته وی، بیشترین کاهش پرداخت حق بیمه در دهک 9 ایجاد شد در واقع شرایط بیمه شدن را به 10 تا 30 درصد در دهک‌های 6 تا 9 کاهش دادیم ولی دهک 10 همان‌طور که در گذشته حق بیمه را کامل پرداخت می‌کردند بدون تغییر یعنی صد درصد مبلغ بیمه را پرداخت می‌کنند که کل مبلغ بیمه یک میلیون و 435 هزار تومان برای یک نفر در سال است. در واقع تخفیفات حق بیمه روی این رقم کلی اعمال می‌شود و دهک 10 از هیچ یارانه‌ای در سهم حق بیمه از طرف دولت بهره‌مند نمی‌شوند و باید کل مبلغ حق بیمه را خودشان پرداخت کنند.

کاهش حق بیمه دهک 6 تا 9
دکتر شایانفر در ادامه می‌افزاید: «همه افرادی که رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند به‌صورت خودکار بیمه شده‌اند و برایشان پیامک ارسال شده است، همچنین افراد دهک 6 تا 9 که بر اساس مصوبه جدید هیأت وزیران مشمول کاهش پرداخت حق بیمه شده‌اند، درخواست‌شان را برای پوشش بیمه ثبت کنند. در رابطه با دهک‌های 6 تا 10 از همه کسانی که پوشش بیمه ندارند درخواست می‌کنیم به سامانه شهروندی سازمان بیمه سلامت مراجعه کنند یا با مراجعه به دفاتر پیشخوان اطلاعات‌شان را برای پوشش بیمه‌ای ثبت کنند. در واقع بیمه شدن‌شان را به زمان بیمار شدن موکول نکنند و قبل از بیماری از پوشش بیمه برخوردار شوند. سازمان بیمه سلامت پس از دریافت اطلاعات بر‌خط از ثبت احوال و مشخص شدن دهک فرد، رقم حق بیمه را تعیین می‌کند و افراد می‌توانند هنگام دریافت خدمات از پوشش بیمه‌ای استفاده کنند.»
وی در پاسخ به اینکه در حال حاضر چه تعداد مشمول بیمه پایه سلامت هستند، اظهار می‌دارد: «این رقم همیشه در نوسان است، چون افرادی که بیمه دارند بلافاصله پس از تمام شدن تاریخ پوشش بیمه تا تمدید آن از لیست بیمه‌شدگان حذف می‌شوند. از سوی دیگر در بحث پوشش بیمه‌ای موضوع هم‌پوشانی بیمه‌ای باید کنترل شود، برای این منظور در پایگاه اطلاعات برخط در سازمان بیمه سلامت اطلاعات بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی و تعداد دیگری از بیمه‌شدگان نهادهای دیگر کنترل می‌شود. در مورد بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی به دلیل وجود کارگران و مشمولین فصلی این عدد به‌طور مرتب در نوسان و کم و زیاد شدن است. با این حال در چنین شرایطی که 5 دهک را رایگان کردیم و دهک 6 تا 9 را مشمول کاهش پرداخت کردیم شرایط مهیا است تا همه از پوشش بیمه برخوردار شوند. در کل از زمانی که بیمه سلامت همگانی را در سال 93 به مرحله اجرا درآوردیم حدود 17 میلیون نفر در مقاطع مختلف دارای سابقه بیمه سلامت در بانک اطلاعاتی ما بودند. به نظر می‌رسد با شرایط جدید و با نوسانات موجود چیزی حدود 5 میلیون نفر در دهک 6 تا 10 باشند که فاقد پوشش بیمه‌ای هستند و باید مراجعه و مشارکت کنند.»
به گفته دکتر شایانفر، در ابتدای امسال تقریباً 9 میلیون و 800 هزار نفر جزو سه دهک اول تحت پوشش بیمه سلامت قرار داشتند. بر اساس دو دهک جدید تقریباً 2.5 میلیون نفر به بیمه‌شدگان رایگان بیمه سلامت اضافه شدند. در همین حال فرانشیز خدمات سرپایی 30 درصد بر اساس تعرفه دولتی و فرانشیز خدمات بستری 10 درصد تعرفه دولتی است و اضافه شدن تعداد بیمه‌شدگان هیچ خللی در پرداخت از جیب مردم ایجاد نمی‌کند.

پوشش بیمه سلامت اتباع
وی درباره پوشش بیمه سلامت اتباع نیز توضیح می‌دهد: «موضوع پوشش بیمه‌ای اتباع خارجی متفاوت است، سازمان بیمه سلامت اتباع را در چند قالب تحت پوشش دارد؛ یکی بر اساس تفاهمنامه سه‌جانبه سازمان بیمه سلامت با وزارت کشور و کمیساریای عالی پناهدگان است که نزدیک به 95 هزار اتباع را بیمه کردیم و پول آن را کمیساریا پرداخت می‌کند. حدود 7 هزار نفر از اتباع هم هستند که خودشان حق بیمه را پرداخت می‌کنند. این تقسیم‌بندی را وزارت کشور انجام می‌دهد که کدام اتباع توانایی مالی برای پرداخت حق بیمه ندارد. دولت اعتبار گروهی نزدیک به 50 هزار نفر را بر اساس قانون برنامه ششم توسعه، تقبل کرده است و بیمه‌شده هستند و یک گروه حدود 50 هزار نفری از دانشجویان خارجی، طلاب و روحانیون خارجی که در حوزه عملیه مشغول تحصیل هستند، بیمه سلامت دارند. حق بیمه اینها از طریق بیمه‌گذار یعنی دانشگاه یا حوزه علمیه پرداخت می‌شود، اما در کل تعداد اتباع بیمه‌شده به نسبت تعداد کل اتباع خارجی و پناهنده‌ها اندک است. دهک‌بندی و ارزیابی وسع اساساً برای اتباع خارجی نداریم.»