روایت وزیر بهداشت از تجربه نظام سلامت در دو جنگ تحمیلی و درسهایی برای آینده
وقتی سلامت مردم در خط مقدم بود
محمدرضا ظفرقندی
وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
سالی که گذشت، نه فقط در تاریخ ایران، بلکه در تاریخ یکصد سال اخیر جهان، مقطعی مهم و منحصربهفرد بهشمار میآید؛ سالی که با تجربه دو جنگ تحمیلی مهیب و خاص پشت سر گذاشته شد؛ جنگهایی که بخش عمده انرژی و توان نظام سلامت کشور را در سال گذشته به خود اختصاص دادند و عوارض آنها همچنان ادامه دارد.
واقعیت این است که جنگها فقط میدان نبرد نظامی نیستند؛ هر جنگ، در لایههای غیرنظامی و غیرامنیتی خود، آزمونی برای همه نهادها، سازمانها و گروههای اجتماعی است؛ آزمونی برای تابآوری نهادها، سازمانها و البته انسانها؛ اینکه میزان آمادگی ما چه مقدار و چگونه است؟ تصمیمگیریهای ما در شرایط بحران چگونه است؟ چقدر میتوانیم منابع محدود را مدیریت کنیم و مهمتر از همه اینکه چگونه و چقدر میتوانیم با مردم و برای مردم بمانیم.
هم جنگ دوازده روزه و هم جنگ چهل روزه، پدیدههای نوظهوری در تاریخ جنگهای جهان بودند، تا حدی که میتوان آنها را نقطه آغاز عصر جدیدی در تاریخ قلمداد کرد؛ در این دو جنگ ما در نظام سلامت ایران با جنگهایی کلاسیک یا حتی مدرن مواجه نبودیم، با شرایط جدیدی مواجه بودیم که جهان تا به حال تجربه نکرده بود. بنابراین نحوه مواجهه با این جنگ اهریمنی نوظهور و تا حدودی ناشناخته نیز رویکردهای جدیدی را طلب میکرد. پیش از این، نظام سلامت ایران در دفاع مقدس، تجربهای هشت ساله و ارزشمند داشت اما با اینکه با شکلهای جدیدی از تهاجم غیرانسانی و جنگ ضدبشری روبهرو بودیم؛ خوشبختانه ما پیش از آغاز جنگ دوازده روزه به این نکته کلیدی و مهم توجه داشتیم بنابراین کموبیش با یک آمادگی علمی و ذهنی در مقابل این بحران قرار گرفتیم.
بهطور کلی برای نظام سلامت، جنگ معنای ویژهای دارد؛ دقیقاً در زمانی که عموم جامعه تلاش میکنند جانپناهی بیابند و در جای امنی مستقر شوند، در هنگامهای که بسیاری از نهادها و سازمانها تعطیل یا نیمه تعطیل میشوند، کار نظام سلامت بهطور ویژه آغاز میشود؛ البته در روزهای جنگ، بیمارستانها فقط محل درمان مجروحان جنگ نیستند، آنها پناهگاه امن مردم هستند. بیماریها متوقف نمیشوند و بیمارانی که سالهاست با دیابت، سرطان، بیماری قلبی، نارسایی کلیه و... زندگی میکنند، همچنان باید درمان خود را ادامه بدهند؛ بخش بهداشت و پیشگیری، نه تنها تعطیل نمیشود بلکه بعضاً با حساسیت بیشتری دنبال میشود؛ کودک بیمار، مادر باردار، بیمار نیازمند داروی خاص و سالمندی که به مراقبت نیاز دارد، همچنان باید خدمات دریافت کند؛ همه این خدمات در دو جنگی که پشت سر گذاشته شد، برقرار بود، حتی اختلالی در روند واکسیناسیون اطفال و کودکان کشور ایجاد نشد.
در واقع، یکی از مهمترین وظایف نظام سلامت در شرایط جنگی این است که هم خدمات عادی سلامت ارائه شود و هم شرایط ویژه و بحرانی جنگ مدیریت شود؛ در چنین شرایطی یکی از مسائل اصلی، مدیریت منابع محدود است. در بحران، اجازه استفاده غیرضروری از امکانات وجود ندارد و باید بهترین استفاده را از منابع موجود داشته باشیم؛ برای مثال ما میدانستیم در شرایط جنگی برخی اقلام حیاتی مانند سرم و خون اهمیت ویژه پیدا میکنند و بر همین اساس بود که قبل از آغاز جنگ ۱۲روزه حدود ۱۰ میلیون سرم پیشبینی و ذخیره و حدود ۱۵۰۰ واحد خون نیز آماده شده بود. این ذخایر کمک کرد که در زمان نیاز، کمبودی احساس نشود؛ این آمادگی نه فقط در بخش ذخیره دارو و تجهیزات بلکه باید در آموزش نیروها، داشتن دستورالعمل و پروتکل، انعطافهای لازم در شرایط بحران، تمرین سناریوها، هماهنگی بینبیمارستانی، آمادگی اورژانس و تریاژ نیز به طور مستمر مورد توجه ما باشد. اینکه در طول این دو بحران، سپردن بسیاری از امور به خود استانها، باعث حذف برخی از رویههای غیرضروری بوروکراسی اداری شد؛ همچنین باعث چابک شدن سازمانها در تصمیمگیری و اقدام، هماهنگی و همکاری بیشتر سازمانها و ادارات درون استانی، استفاده بهینه از امکانات استانی، کاهش هزینهها و در نتیجه خدمترسانی بهتر به مردم شد. در حوزه سلامت نیز دانشگاههای علوم پزشکی و مجموعه نظام سلامت استانها از این اختیارت و شرایط دروناستانی بهره بردند؛ مضافاً اینکه برای هر استان، استان معین در نظر گرفته شده بود تا امکان همکاری بین استانی نیز وجود داشته باشد.
جنگها؛ آزمونی برای تابآوری نظام سلامت
در این دو جنگ تحمیلی، یکی از مهمترین تجربههای ما این بود که بحران میتواند شکلهای متفاوتی داشته باشد. جنگ امروز الزاماً مانند جنگهای گذشته نیست. وقتی یک بحران در محیط شهری رخ میدهد، پیامدهای آن فقط به صحنه حادثه محدود نمیشود، بلکه به زندگی روزمره مردم، جابهجایی و مهاجرت جمعیت، فشار روانی جامعه و نیازهای جدید سلامت گسترش پیدا میکند؛ یکی از تفاوتهای مهم این تجربه با جنگهای گذشته این بود که ما با شرایطی مواجه بودیم که بخشهایی از جامعه، به دلیل نگرانی و ناامنی، جابهجا شدند. این جابهجایی جمعیت، خود یک مسأله سلامت عمومی است. وقتی جمعیت یک منطقه مثل شمال کشور بهطور ناگهانی افزایش پیدا میکند و چند میلیون نفر به جمعیت ساکن دراستانهای شمال کشور افزوده میشود، باید برای ظرفیت بیمارستانها، خدمات اولیه سلامت، دارو و نیروی انسانی چارهاندیشی و امکان تخصیص سریع و چابک منابع موجود را فراهم کرد؛ این تجربه به ما یادآوری کرد که در مدیریت بحران، فقط نباید به محل اصابت یا محل حادثه نگاه کنیم؛ باید پیامدهای اجتماعی و انسانی بحران را نیز ببینیم؛ منابع، داروها و تجهیزات، توزیع جغرافیایی مناسب برای شرایط بحران داشته باشند و فقط در چند نقطه دپو یا انبار نشده باشند.
دارو و تجهیزات؛ ستون پنهان مدیریت بحران
حفظ زنجیره تأمین دارو و تجهیزات پزشکی یکی از مهمترین دغدغههای ما در روزهای جنگ بود؛ گاهی تصور میشود که در جنگ، مهمترین مسأله نظام سلامت فقط درمان مجروحان است؛ اما واقعیت این است که بخش بزرگی از مسئولیت ما، حفظ سلامت میلیونها انسانی است که بیمار هستند و زندگی آنها به استمرار خدمات سلامت وابسته است؛ به همین دلیل، یکی از محورهای اصلی مدیریت بحران، توجه به ذخایر راهبردی بود. پیشبینی ذخایر اقلام حیاتی مانند سرم، خون، داروهای ضروری و تجهیزات مصرفی بیمارستانی، بخشی از آمادگی نظام سلامت است. تجربه جنگ بار دیگر به ما گوشزد کرد که امنیت دارویی فقط داشتن ذخیره نیست؛ امنیت دارویی یعنی تابآوری کل زنجیره سلامت؛ یعنی اینکه امکان تولید، واردات، انبار، توزیع، حملونقل و دسترسی بیمار در شرایط بحران بتواند ادامه پیدا کند. درباره تجهیزات نیز در آینده، باید نگاه ما به تجهیزات پزشکی از «تأمین کالا» به «ایجاد ظرفیت تابآور» تغییر کند؛ یعنی فقط داشتن تجهیزات کافی نیست، این موضوع هم مهم است که چه تجهیزاتی حیاتیتر هستند و در صورت آسیب یک مرکز درمانی، جایگزین آن چیست؟ چگونه میتوان ظرفیت بیمارستانها را جابهجا کرد و خدمات را بدون وقفه ادامه داد؟
بزرگترین سرمایه ما نیروی انسانی نظام سلامت بود
هیچ نظام سلامتی بدون نیروی انسانی متعهد نمیتواند در بحران موفق باشد؛ در روزهای جنگ، کارکنان نظام سلامت (پزشکان، پرستاران، نیروهای اورژانس، کارکنان آزمایشگاهها، نیروهای خدماتی و...) با وجود نگرانی برای خانوادههای خود، در محل خدمت حاضر بودند، زیرا احساس میکردند مردم به آنها نیاز دارند؛ در این تجربه، در بیمارستانها امکان استقرار خانواده کادر سلامت فراهم شد تا این گروه بتواند بدون نگرانی و دغدغه در کنار خانواده خدمت ارائه بدهد. ما در مجموع با بحران نیروی انسانی مواجه نشدیم و حتی بیش از شرایط عادی، به کادر سلامت دسترسی داشتیم؛ تعداد زیادی برای حضور داوطلبانه اعلام آمادگی کردند؛ از نیروهای دانشجویی تا نیروهای بازنشسته حوزه سلامت.
گذشته از آسیب به تعداد زیادی از واحدهای درمانی و بهداشتی، تخلیه برخی بخشها و در معرض خطر قرار گرفتن تعدادی از بیمارستانها، در این دو جنگ 48 نفر از کادر سلامت به شهادت رسیدند و 136 نفر مجروح شدند اما در مقیاسی بسیار بزرگتر تعداد زیادی از کارکنان سلامت از بعد سلامت روان از آسیبدیدگان جنگ هستند (به ویژه همکاران اورژانس، جراحان، متخصصان هوشبری اتاق عمل و...)؛ کم نیستند تعداد همکارانی که دچار تروما و عوارض بعد از تروما شدهاند و البته پس از جنگ در وزارت بهداشت برنامههایی برای حمایت و پشتیبانی از آنها در نظر گرفته شده است.
درسهای جنگ برای آینده نظام سلامت
در یک نگاه عمومی، حفظ تداوم خدمات سلامت، هماهنگی میان بخشهای مختلف (بین وزارت بهداشت و سایر سازمانها و نهادها)، تفویض اختیارات در قلمرو استانی، انعطافپذیری در تصمیمگیری و اجرا و همراهی و همگامی تمامقد تیم ملی سلامت در مواجهه با شرایط بحرانی، این دو جنگ را باید از مهمترین نقاط قوت نظام سلامت بدانیم.
نظام سلامت کشور در ماههای اخیر تلاش کرده است تا تجربههای این دو جنگ را به دانش سازمانی تبدیل کند؛ این دانش را میتوان در چند بخش ساماندهی کرد؛
1ـ تقویت آمادگی دائمی (نظام سلامت باید همواره آماده بحران باشد؛ برنامههای آموزشی و عملیاتی بهروز، ذخایر دارو و تجهیزات و تمرین سناریوهای متعدد بحران داشته باشد)؛ 2ـ در نظر گرفتن سازوکارهایی برای ثبت مستمر تجربهها و مستندسازی؛ 3ـ تقویت نظام سلامت در زمینه بسیج و ساماندهی نیروهای داوطلب سلامت در شرایط بحران و استفاده مناسب از آنها؛ 4ـ پایشهای مستمر سلامت روان جامعه، بهویژه سلامت روان کادر سلامت و داشتن برنامههای خاص، مستمر و قابل ارزیابی در این زمینه.
دغدغه سلامت روان جامعه و آسیبدیدگان
اینک بخشی از دغدغه نظام سلامت این است که به درمان تروماهای پس از جنگ و عوارض ناشی از آنها بپردازد؛ هم در جامعه هم در بین کادر سلامت. در این زمینه شهرهایی که بیشتر درگیر جنگ بودهاند باید به طور ویژه مورد توجه قرار گیرند؛ میناب در این میان جایگاه ویژه و حساسی دارد؛ باید کمک کنیم تا با افشای این جنایت بشری در عرصههای بینالمللی جامعه میناب و خانوادههای آسیبدیده به جریان طبیعی زندگی بازگردند و لازمه این کار، هماهنگی و همکاری همه نهادهاست؛ باید کمک کرد تا شهر در این سوگ نماند و مراحل گذار از این سوگ انجام شود و سلامت روان جامعه سامان گیرد.
مراقب سلامت روان مراقبان سلامت باشیم!
نظام سلامت فقط مجموعهای از بیمارستانها، تجهیزات و داروها نیست؛ نظام سلامت یعنی شبکهای از انسانهای خدوم و فداکار که در سختترین شرایط با جان و دل کنار مردم میایستند؛ در این مسیر، اعتماد مردم بزرگترین سرمایه نظام سلامت است و حفظ این اعتماد، نیازمند آمادگی، شفافیت، یادگیری از تجربهها و توجه به کسانی است که خودشان مراقب سلامت جامعه هستند. اگر قرار است برای آینده آمادهتر باشیم، باید از خود بپرسیم: چگونه میتوانیم از کسانی که در روزهای سخت از سلامت مردم مراقبت میکنند، بهتر مراقبت کنیم؟ «مراقب سلامت و حال مراقبان سلامت باشیم»؛ این یکی از مهمترین درسهای جنگ برای نظام سلامت ایران است.
