محدثه جعفری
گروه اجتماعی

سرطان بیشترین هزینه‌کرد را در صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج به خود اختصاص داده و بیشترین نوع خدمت ارائه‌شده به این بیماران، خدمات دارویی است. البته این روند در سایر بیماری‎ها هم مشهود است. براساس آمارهای بیمه سلامت، بیشترین هزینه‌های ثبت‌شده مربوط به داروهای تحت پوشش صندوق بوده که قبلاً فاقد پوشش بیمه‌ای یا گاهی دارای هزینه‌های گزاف بوده‎اند و حالا با پوششی که این صندوق برای بیماران ایجاد کرده، پرداخت از جیب بیماران کاهش پیدا کرده است. صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج براساس سیاست‌های کلی حوزه سلامت، ابلاغی از سوی رهبر شهیدمان بود تا بیماران جز رنج بیماری دغدغه دیگری نداشته باشند. در حال حاضر هم بیش از 130 گروه بیماری در سرفصل‌های دارو، ویزیت، خدمات پاراکلینیک، تجهیزات پزشکی و خدمات بستری از مزایای این صندوق استفاده می‎کنند. با این اوصاف، بودجه‎ای که سالانه برای این صندوق در نظر می‎گیرند تا جامعه هدف را پوشش دهد، از اهمیت بالایی برخوردار است. سال گذشته بودجه صندوق 12.4 هزار میلیارد تومان بود و امسال به گفته مسئولان بیمه سلامت ایران، 16 هزار میلیارد تومان است و براساس پوشش‎های صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، پرداخت از جیب بیماران در خدمات مشمول از صفر تا 20 درصد متغیر است.
بحران همیشه چالش‌ساز است به‌ویژه اگر در روند ارائه خدمات به مردم شکل بگیرد. 40 روز جنگ تحمیلی اخیر می‎توانست مشکلات متعددی در استفاده از خدمات بیمه‎ای برای افراد ایجاد کند، اما مدیریت شد. دکتر محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در این باره به «ایران» می‎گوید: «در طول جنگ تحمیلی سوم، تمامی بیمه‌هایی که اعتبار آنها به پایان رسیده بود، به ‌صورت خودکار تا پایان فروردین‌ماه 1405تمدید شد. همچنین در مورد بیمه‌های رایگان، هیچ‌گونه محدودیتی اعمال نشده تا شرایط به وضعیت عادی بازگردد. یکی از اقدامات مهم، حذف فرآیند تأییدیه دارو‌های خاص بود تا در شرایط بحران در صورت بروز اختلال در سامانه‌ها یا عدم دسترسی به کارشناسان، داروخانه‌ها بتوانند بدون نیاز به تأییدیه بیمه، خدمات دارویی را به بیماران ارائه دهند. با توجه به احتمال بروز اختلال یا کندی در سامانه نسخه‌نویسی، مقرر شد در چنین شرایطی، نسخه‌های کاغذی نیز از سوی پزشکان و داروخانه‌ها پذیرفته شود تا روند ارائه خدمات بیمه‌ای به هیچ‌وجه متوقف نشود. البته پوشش هزینه‎ای خدمات بیمارستانی در قالب پرونده‎های بستری، تحت نظر اورژانس و بستری موقت برای همه بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت اعم از مجروحین جنگی و بیماران عادی از دیگر خدمات این سازمان در ایام جنگ بود. همچنین پیگیری‎هایی برای تهیه دستورالعمل پوشش بیمه‎ای مجروحین مجهول‌الهویه جنگ تحمیلی از دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت هم انجام دادیم.»
او درباره انجام 2562 مورد بازدید از مراکز سلامت طرف قرارداد می‎گوید: «اگر طی ایام بحران تخلفاتی مشاهده می‎کردیم، با تخلفات احراز شده طبق روش اجرایی مصوب نظارت بر مراکز سلامت برخورد می‎شد. همچنین در دوران جنگ، خدمات این سازمان بدون وقفه با پاسخگویی 24‌ساعته از طریق سامانه 1666 و درگاه‎های خدمات غیرحضوری در دسترس عموم مردم قرار داشت و همچنان این روند پایدار است.»
مدیرعامل بیمه سلامت با تأکید بر تأمین منابع مالی در ایام بحرانی کشور برای پرداخت مطالبات، توضیح می‎دهد: «بخش عمده‌ای از مطالبات مراکز درمانی به‌ویژه برای مراکز دولتی و خصوصی پیش از پایان سال گذشته و حدود دو هفته مانده به سال 1405 تخصیص یافت و پرداخت شد و تمامی اعتبارات پیش‌بینی‌شده نیز به‌طور کامل جذب شده است. البته در صورت تداوم شرایط جنگی، قرارداد با مراکز درمانی، به‌ویژه بیمارستان‌های خصوصی، به ‌صورت خودکار برای سه ماه تمدید می‌شود تا ارائه خدمات بدون وقفه ادامه یابد.»
 
دسترسی 59 روانشناس به سامانه نسخه الکترونیک
«سه کلینیک مشاوره و روانشناسی طرف قرارداد بیمه سلامت هستند.» دکتر ناصحی با بیان این مطلب و با اشاره به رشد 45 درصدی قراردادها در سال 1404 با دانش‌آموختگان مقطع دکترای روان‌شناسی بالینی و روان‌شناسی سلامت، نسبت به سال 1403 می‎گوید: «در این ایام، دسترسی به تجویز نسخه الکترونیک برای دانش‌آموختگان مقطع دکترای روان‌شناسی بالینی و روان‌شناسی سلامت متقاضی برقرار شد. به این شکل که در حال حاضر 59 نفر از روان‌شناسان به سامانه نسخه الکترونیک برای تجویز و ارائه خدمت دسترسی دارند. 29 مطب یا دفتر کار روان‌شناسی نیز طرف قرارداد فعال بیمه سلامت ایران هستند که نسبت به سال گذشته به ترتیب 23 و 45 درصد رشد داشته است. همچنین هزینه پرداختی سازمان بیمه سلامت ایران به روان‌شناسان طرف قرارداد در سال گذشته 49 میلیارد و 378 میلیون ریال بوده است.»
او با اشاره به نیاز جامعه به خدمات روان‎شناسی به‌ویژه در شرایط اضطرار و بحران‌های اجتماعی مانند سوانح طبیعی، مشکلات اقتصادی و جنگ می‎گوید: «در حال حاضر دفاتر کار روان‎شناسی طرف قرارداد سازمان از نظر تعداد، تأمین‌کننده نیاز بیمه‌شدگان نیستند و افزایش آنها ضروری است. همچنین بر اساس دستورالعمل، عقد قرارداد بیمه درمانی پایه فقط با مقطع دکترای بالینی و دکترای سلامت رشته روان‌شناسی مقدور است؛ در حالی که برای پیشگیری از آسیب‌های روانی فردی و اجتماعی و شرایط حاکم بر جامعه به‌خصوص بحران‌های پیش‌آمده در جنگ تحمیلی، لازم است تدابیری به منظور تخصیص اعتبارات مالی لازم به سازمان‌های بیمه پایه سلامت برای خرید خدمات سلامت از سایر گرایش‌های روان‌شناسی مانند روان‎شناسی عمومی، خانواده، تربیتی، کودکان استثنایی و... در مقاطع دکتری و کارشناسی‌ارشد هم اندیشیده شود. همچنین باید امکانی را فراهم کنیم تا پرداخت ویزیت به کارشناسان ارشد روانشناسی که خدمات ویزیت و مشاوره را در مراکز دانشگاهی ارائه می‌دهند، وجود داشته باشد.»
 
130 گروه بیماری، تحت پوشش صندوق بیماران خاص هستند
سازمان بیمه سلامت ایران به عنوان نهادی بیمه‎گر در برابر بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، گام‌های بلندی در کاهش دغدغه‌های درمانی و مالی بیماران خاص برداشته است. او در مورد افزایش اعتبارات این صندوق حمایتی خاص، می‎گوید: «سال گذشته بودجه صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج 12.4 هزار میلیارد تومان بود که برای سال‌جاری اعتبار این صندوق به 16 هزار میلیارد تومان افزایش پیدا کرد. صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج برمبنای سیاست‌های کلی حوزه سلامت، ابلاغی از سوی رهبر شهیدمان در قانون بودجه سال 1401 تصویب و ابلاغ شد و بر اساس سازوکار این صندوق، لیست بیماری‌های تحت پوشش از طرف وزارت بهداشت به‌تدریج اعلام می‎شود. در حال حاضر بیش از 130 گروه بیماری در سرفصل‌های دارو، ویزیت، خدمات پاراکلینیک(آزمایشگاه، پرتوپزشکی و توان‌بخشی)، تجهیزات پزشکی و خدمات بستری از مزایای صندوق بهره‌مند می‌شوند. از این تعداد گروه بیماری، 69 گروه دارای بسته ابلاغی با سقف تعدادی خدمات در سال از طرف وزارت بهداشت است که در زمان دریافت خدمات سرپایی در صورت استفاده از نسخه‌نویسی الکترونیک و مراجعه به مراکز طرف قرارداد، بیمه‌شدگان به ‌شکل برخط از مزایای صندوق بهره‌مند شده و پرداخت از جیب بیمار کاهش می‌یابد. با این اوصاف، پرداخت از جیب بیماران در خدمات مشمول بسته‌های خدمتی از صفر تا 20 درصد بر اساس نوع مالکیت مرکز ارائه‌دهنده و نوع خدمت دریافتی متغیر است.»
دکتر ناصحی با اشاره به اینکه بهره‌مندی از مزایای این صندوق، مشمول بیمه‌شدگان سایر سازمان‌های بیمه‌گر پایه مثل تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح هم می‎شود؛ توضیح می‎دهد: «در جلسات برگزار شده با این سازمان‌ها به‌ منظور بهره‌مندی بیمه‌شدگان تحت پوشش آنها، ابلاغ اعتبار انجام شده و بیمه‌شدگان با مراجعه به سازمان بیمه‌گر پایه متبوع، پس از بهره‌مندی از سهم سازمان پایه و تکمیلی از مزایای صندوق نیز بهره‌مند می‌شوند. با اینکه برای اولین‌بار اتصال سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی به ‌منظور محاسبه سهم صندوق از داروها و پرونده‌های بستری اتفاق افتاده و تبادل سایر خدمات نیز در دست بررسی و اقدام است، اما به ‌منظور بهره‌مندی بیمه‌شدگان از مزایای صندوق، ابتدا باید جهت انتساب نشان بیماری با مدارک و مستندات دال بر بیماری به سازمان بیمه‌گر پایه خود در سراسر کشور مراجعه کرده و نشان‎دار شوند.»
به گفته او، بهره‌مندی بیماران کم‌شنوا و پیوند اعضا از اعتبارات این صندوق است چون قبل از تشکیل صندوق، هزینه‎های این بیماران در تعهد سازمان‎های بیمه‎گر نبوده اما در حال حاضر پرداخت هزینه‎های این بیماران از محل اعتبارات امکان‌پذیر شده است.
 
داروی بیماران سرطانی ،  تحت حمایت صندوق بیماری‎های خاص
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اینکه تاکنون در سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت حدود 3 میلیون نفر در صندوق بیماران خاص نشان‎دار شده‎اند، توضیح می‎دهد: «این افراد برای دریافت خدمات مندرج در بسته‎های ابلاغی می‎توانند به مراکز درمانی در سراسر کشور مراجعه کنند. برای بیماری‌های فاقد بسته ابلاغی، سازوکاری به ‌منظور بهره‌مندی از صندوق در نظر گرفته شده است. به این شکل که افراد با ارائه مدارک و مستندات دال بر بیماری و هزینه‌کرد مرتبط با بیماری خود، پس از طرح و بررسی در کمیته‌های استانی در صورت تأیید تا سقف معین؛ از مزایای صندوق بهره‌مند خواهند شد. با توجه به گزارش‌هایی که از سامانه‎های الکترونیک سازمان داریم، بیماری سرطان بیشترین هزینه را به خود اختصاص داده که بیشترین نوع خدمت ارائه‌شده به این بیماران، خدمت دارویی بوده است. البته این روند در سایر بیماری‎ها هم دیده می‎شود چون بیشترین هزینه‌های ثبت‌شده، مربوط به داروهای تحت پوشش صندوق بوده که قبلاً فاقد پوشش بیمه‌ای یا گاهی دارای هزینه‌های گزاف بوده‎اند و در حال حاضر با پوششی که در این صندوق ایجاد شده است، پرداخت از جیب بیماران بابت این داروها بین 5 تا 30 درصد متغیر است.»
به گفته دکتر ناصحی، «در حال حاضر بیش از 210 کد ژنریک دارو برای بیماران سرطانی تحت حمایت صندوق بیماری‎های خاص و صعب‌العلاج قرار دارد که 13 کد ژنریک دارو فاقد پوشش بیمه پایه بوده و فقط از مزایای صندوق بهره‎مند شده‎اند. همین روند باعث کاهش پرداخت از جیب بیماران می‎شود. همچنین بیماران سرطانی در پرداخت هزینه پت اسکن و رادیوتراپی نیز از مزایای صندوق بهره‎مند می‎شوند.»
 
پوشش 90 درصدی برای اقلام دارویی و تجهیزات پزشکی ناباروری
مدیرعامل بیمه سلامت ایران درباره پوشش درمان خدمات ناباروری زوجین هم می‎گوید: «142 مرکز ارائه‌دهنده خدمات تخصصی ناباروری طرف قرارداد بیمه سلامت هستند. همچنین یکی از موضوعاتی که زوجین را در درمان ناباروری با مشکل مواجه می‎کرد، هزینه‎های سنگین این درمان‎ها بود که با توجه به حمایت‎های بیمه‎ای در حال حاضر 66 قلم داروی تخصصی، 29 قلم لوازم و تجهیزات پزشکی، 58 قلم آزمایش و 7 قلم تصویربرداری مرتبط با درمان ناباروری از طرف این سازمان پوشش داده می‌شود. دریافت داروهای تخصصی مرتبط با درمان ناباروری با پرداخت سهم سازمان 90 درصد در تعهد بیمه بوده و زوجین با نشان ناباروری می‎توانند این داروها را با تجویز پزشکان متخصص ارولوژی، زنان و زایمان و فلوشیپ نازایی از همه داروخانه‎های طرف قرارداد، فقط با پرداخت 10 درصد فرانشیز دریافت کنند.»
مدیرعامل بیمه سلامت ایران با توجه به اینکه پرداخت هزینه درمان خدمات تخصصی کمک باروری نظیر IVF، IUI، ICSI و FET بدون محدودیت در تعداد و هزینه خدمات برای زوجین انجام می‎شود به پوشش خدمات درمان ناباروری در مراکز درمانی اشاره می‎کند و می‎گوید: «پوشش این گونه خدمات در مراکز دولتی با 90 درصد تعرفه مصوب بخش دولتی و مراکز عمومی غیردولتی با 90 درصد تعرفه مصوب بخش عمومی غیردولتی انجام می‎شود. همچنین هزینه‎ها در مراکز خیریه و خصوصی با 70 درصد تعرفه مصوب بخش خصوصی و خیریه پوشش داده می‎شوند. طبق آمارهای موجود، حدود 157 هزار نفر از بیمه‌شدگان در سطح کشور به منظور دریافت خدمات درمان ناباروری نشان‎دار شده‎اند. همچنین خدمات برای زوجه تا سن 49 سال تمام و برای زوج بدون محدودیت سنی انجام می‎شود.»
او درباره حمایت‎های بیمه از زوجینی که به شکل مکرر دچار سقط می‎شوند هم می‎گوید: «دو آزمایش بررسی ذخیره تخمدان(AMH) برای زوجه و آزمایش DFI برای زوج نابارور تحت پوشش قرار دارد. همچنین پوشش بیمه‎ای 16 قلم آزمایش‌های ژنتیک برای افرادی که دچار سقط مکرر و شکست مکرر در لانه‌گزینی جنین شده و صاحب فرزند نشده‎اند هم انجام می‎شود. البته برای 45 کد خدمت جراحی آماده‌سازی برای دریافت خدمات درمان ناباروری توسط زوجین نابارور هم پوشش‎های بیمه‎ای داریم.»

برش

مادران باردار تحت پوشش بیمه سلامت  قرار می‎گیرند
مدیرعامل بیمه سلامت ایران به دیگر خدمات این صندوق بیمه‎ای برای مادران اشاره می‎کند و می‎گوید: «همه مادران فاقد پوشش بیمه‎ای طی دوران بارداری و شیردهی و همچنین کودکان تا پایان پنج سالگی تحت پوشش خدمات درمان پایه بیمه سلامت بر اساس آزمون وسع قرار می‎گیرند. همچنین پوشش خدمات ویزیت و مشاوره، دارو، آزمایش و انجام خدمات واکسیناسیون توسط گروه مامایی طبق دستورالعمل ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه برای جمعیت هدف انجام می‎شود. همچنین پرداخت هزینه سونوگرافی بارداری تجویزی توسط گروه مامایی طبق تعرفه مصوب تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد و پوشش بیمه‎ای داروی مکمل یدوفولیک برای مادران باردار رایگان است. با این اوصاف، پرداخت هزینه زایمان طبیعی در مراکز دولتی دانشگاهی به شکل رایگان و همچنین در راستای ترویج زایمان طبیعی، پرداخت هزینه سزارین فقط درچهارچوب اندیکاسیون‎های اعلام شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می‎شود.»