مدیرکل سلامت خانواده و نظام ارجاع سازمان بیمه سلامت ایران با تاکید بر لزوم گذار نظام سلامت از رویکرد «درمان‌محور و واکنشی» به «مدیریت مستمر سلامت»، اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع را رکن بنیادین حفاظت مالی از بیماران، حذف تقاضاهای القایی و تبدیل سازمان‌های بیمه‌گر به خریداران راهبردی خدمات دانست‌.
تغییر الگوی بیماری‌ها، افزایش بار هزینه‌های درمانی و ناکارآمدی ساختارهای سنتی ارائه‌دهنده خدمت، ضرورت بازآفرینی سازوکارهای بالینی و اقتصادی نظام سلامت را بیش از هر زمان دیگری اجتناب‌ناپذیر کرده است‌. در این میان، «پزشکی خانواده و نظام ارجاع» نه صرفا یک ابزار کنترلی برای مدیریت هزینه‌ها، بلکه راهبردی‌ترین مداخله سیاستی در راستای تحقق پوشش همگانی سلامت (UHC) و سامان‌دهی رفتار سلامت شهروندان به شمار می‌رود‌.
استقرار موفق این مدل مستلزم خروج بیمه‌های پایه از نقش انفعالی «صرفا پرداخت‌کننده صورت‌حساب» و ورود به عرصه «خرید راهبردی خدمت» بر پایه داده‌های سلامت، پایش عملکرد و یکپارچگی ارجاع الکترونیک است‌. با این حال، تحقق این بازمهندسی ساختاری در نقطه تلاقی زیرساخت‌های فناورانه، مشوق‌های انگیزشی ارائه‌دهندگان و از همه مهم‌تر، تغییر نگرش عمومی بیمه‌شدگان نسبت به مسیر دریافت خدمت قرار دارد‌.
برای واکاوی دقیق الزامات سیاستی، منافع اقتصادی برای سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت و نقش محوری مشارکت مردمی در این گذار ساختاری، با دکتر آناهیتا کشاورزی، مدیرکل سلامت خانواده و نظام ارجاع سازمان بیمه سلامت ایران به گفت‌وگو نشسته‌ایم که در ادامه می‌خوانید:

اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع چه اهمیتی برای نظام سلامت دارد؟
نظام سلامت زمانی می‌تواند به اهداف خود در زمینه ارتقای سلامت، افزایش کیفیت خدمات و حفاظت مالی از مردم دست یابد که ارائه خدمات از یک الگوی پراکنده و درمان‌محور به سوی الگویی منسجم، مبتنی بر نیازهای سلامت افراد و خانواده‌ها حرکت کند‌. در این مسیر، برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع یکی از مهم‌ترین پایه‌های اصلاح نظام سلامت و حرکت به سمت پوشش همگانی سلامت به شمار می‌رود‌.
پزشکی خانواده صرفاً به معنی مراجعه فرد به یک پزشک مشخص نیست؛ بلکه رویکردی برای ایجاد یک مسیر روشن و مستمر در دریافت خدمات سلامت است‌. در این رویکرد، سطح یک، نقطه آغاز ارتباط فرد با نظام سلامت محسوب می‌شود و با شناخت وضعیت سلامت، عوامل خطر، نیازهای فرد و خانواده و سابقه دریافت خدمات، زمینه برای مراقبت مستمر و هدفمند فراهم می‌شود‌.
نظام ارجاع نیز حلقه اتصال میان سطوح مختلف خدمت است‌. هنگامی که نیاز فرد فراتر از توانایی‌های سطح یک باشد، ارجاع به موقع و مبتنی بر ضرورت بالینی به سطح دوم و در صورت نیاز به سطح سوم، امکان دسترسی فرد به خدمات تخصصی و بیمارستانی را در زمان مناسب فراهم می‌کند‌. در این فرآیند، ارتباط میان سطوح مختلف باید حفظ شود و اطلاعات مربوط به تشخیص، اقدامات انجام‌شده و برنامه ادامه مراقبت، در مسیر بازگشت بیمار به سطح یک مورد استفاده قرار گیرد‌.
اهمیت این رویکرد تنها در ساماندهی مسیر مراجعه بیماران خلاصه نمی‌شود‌. پزشکی خانواده و نظام ارجاع می‌تواند از مراجعات غیرضروری، انجام آزمایش‌ها و اقدامات تکراری، مصرف نامتناسب دارو و استفاده از خدمات کم‌ارزش جلوگیری کند و در مقابل، منابع نظام سلامت را به سمت خدمات موثرتر و مورد نیاز مردم هدایت کند‌.

اجرای این برنامه چه فوایدی برای بیمه‌های پایه سلامت خواهد داشت؟
از منظر بیمه سلامت نیز این تحول اهمیت ویژه‌ای دارد‌. سازمان‌های بیمه‌گر دیگر صرفا پرداخت‌کننده هزینه خدمات نیستند، بلکه می‌توانند در جایگاه خریدار راهبردی خدمات سلامت، با طراحی سازوکارهای مناسب پرداخت، پایش عملکرد ارائه‌دهندگان و استفاده از داده‌های سلامت، در جهت ارتقای کیفیت و اثربخشی خدمات نقش‌آفرینی کنند‌.
البته استقرار موفق پزشکی خانواده و نظام ارجاع نیازمند مواردی بیش از تدوین دستورالعمل و تعیین مسیر ارجاع است‌. ایجاد زیرساخت‌های الکترونیک، تبادل مناسب اطلاعات میان سطوح مختلف، تعریف شاخص‌های عملکردی، آموزش ارائه‌دهندگان و بیمه‌شدگان، و طراحی مشوق‌های مناسب برای ارائه خدمات باکیفیت، از الزامات این تحول است‌.

مردم چه نقشی در اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع دارند؟
مردم نیز یکی از ارکان اصلی نظام ارجاع هستند‌. هرچه بیمه‌شدگان با مزایا و منطق این نظام بیشتر آشنا شوند و بدانند که مراجعه از مسیر مشخص به معنی محدود شدن دسترسی آنان نیست، بلکه به معنی دریافت خدمت درست، از ارائه‌دهنده درست، در زمان درست است، همراهی آنان با این برنامه افزایش خواهد یافت‌.
پزشکی خانواده و نظام ارجاع در نهایت به دنبال آن است که نظام سلامت از واکنش به بیماری، به مدیریت سلامت حرکت کند؛ از مراجعات مقطعی، به مراقبت مستمر برسد و از پرداخت صرف هزینه‌های درمان، به سرمایه‌گذاری برای سلامت مردم تغییر مسیر دهد‌.

پیش‌نیاز موفقیت برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع چیست؟
موفقیت این برنامه زمانی محقق خواهد شد که همه اجزای نظام سلامت، از ارائه‌دهندگان خدمت تا بیمه‌گران و مردم، در یک مسیر مشترک حرکت کنند‌. در چنین شرایطی، پزشکی خانواده می‌تواند نقطه آغاز یک تحول پایدار در نظام سلامت باشد؛ تحولی که هدف نهایی آن، نه فقط درمان بیماری، بلکه حفظ و ارتقای سلامت افراد و خانواده‌هاست‌.