معاون درمان و خرید راهبردی سازمان بیمه سلامت ایران با اعلام هزینه‌کرد ۱۲ هزار میلیارد تومانی صندوق بیماری‌های خاص و ۱‌.۴ هزار میلیارد تومانی حوزه درمان ناباروری در سال ۱۴۰۴، از پوشش ۶۹ گروه بیماری خاص دارای بسته خدمتی و نشان‌دار شدن ۱۶۵ هزار زوج نابارور در کشور خبر داد‌.
مدیریت بهینه منابع سلامت، محافظت مالی از بیماران در برابر هزینه‌های کمرشکن و تحقق سیاست‌های جمعیتی، سه محور بنیادینی هستند که ماموریت‌های سازمان بیمه سلامت ایران را در سال‌های اخیر بازتعریف کرده‌اند‌.
راه‌اندازی «صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج» و توسعه پوشش‌های تخصصی درمان ناباروری و حمایت‌های مادر و کودک، گام‌هایی برای کاهش پرداخت از جیب مردم بوده‌اند؛ اقداماتی که هم‌راستا با هوشمندسازی فرآیندها از طریق سامانه‌های الکترونیک و اتصال بیش از ۱۵۹ هزار مرکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور دنبال می‌شوند‌.
با این حال، شتاب نرخ تورم در حوزه بهداشت و درمان و شکاف میان تعرفه‌های واقعی و اعتبارات مصوب، نظام سلامت را با چالش‌های ساختاری در پایداری منابع روبه‌رو ساخته است‌.
برای بررسی دقیق ابعاد پوشش‌های بیمه‌ای، نحوه دسترسی و نشان‌دار شدن بیماران خاص، بسته‌های حمایت مالی از زوجین نابارور و کارایی سامانه‌های نظارتی و نسخه الکترونیک، با دکتر محمد عفت‌پناه، معاون درمان و خرید راهبردی سازمان بیمه سلامت ایران به گفت‌وگو نشسته‌ایم‌. مشروح این مصاحبه را در ادامه می‌خوانید:

صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج چند گروه از این بیماری‌ها را تاکنون تحت پوشش قرارداده و چه میزان برای درمان این بیماران هزینه کرده است؟ آیا قرار است به تعداد بیماری‌های تحت پوشش اضافه شود؟
صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج تا پایان مهر ماه ۱۴۰۵، تعداد ۶۹ گروه بیماری دارای بسته ابلاغی را تحت پوشش قرار داده و ۶۴ بیماری فاقد بسته ابلاغی را از تبصره ذیل ماده ۹ تحت پوشش قرار داده است‌.
در سال ۱۴۰۴، هزینه‌کرد این صندوق برای بیماران حدود ۱۲ هزار میلیارد تومان بوده است‌. در صورت تامین اعتبار، صدور مجوز و ابلاغ بسته‌های خدمتی برای بیماری‌های خاص یا صعب العلاج از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، امکان افزایش بیماری‌های تحت پوشش این صندوق وجود دارد‌.

به نظر شما اعتبارات و منابع صندوق بیماران خاص پاسخگوی هزینه‌های درمان بیماران خاص و صعب العلاج است؟
با توجه به افزایش شدید تورم و قیمت خدمات، تجهیزات و دارو، اعتبارات ابلاغی و تخصیص یافته، کفاف پوشش هزینه‌های بیماران خاص را نمی‌دهد‌.
چه خدماتی در بخش درمان، دارو و تشخیص تحت پوشش صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج است؟
در حال حاضر خدمات دارو، آزمایش، پرتوپزشکی (سونوگرافی، رادیولوژی، سی تی اسکن، ام آر آی، طب هسته‌ای، دانسیتومتری، رادیوتراپی، پت اسکن، IMRT)، خدمات توانبخشی (فیزیوتراپی، بینایی سنجی، شنوایی شناسی، گفتار درمانی و کار درمانی)، خدمات پزشک (ویزیت، نوار قلب، کولونوسکوپی و آندوسکوپی، تست خواب، خدمات مشاوره روانشناسی و ‌.‌.‌.)، تجهیزات پزشکی و خدمات بستری بر اساس بسته‌های ابلاغی بیماری‌ها تحت پوشش صندوق بیماران خاص و صعب العلاج است‌.

مراکز درمان دولتی و خصوصی چه درصدی از خدمات مورد نیاز بیماران خاص و صعب العلاج را پوشش می‌دهند؟
صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج در مراکز درمانی دانشگاهی تا صد درصد تعرفه دولتی و در مراکز عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی طرف قرارداد در صورت نسخه نویسی الکترونیک تا ۸۰ درصد تعرفه همان مالکیت بر اساس ضوابط ابلاغی، هزینه بیماران را پوشش می‌دهد‌.

بیماران خاص و صعب العلاج چگونه می‌توانند تحت پوشش این صندوق قرار گرفته و از خدمات بهره‌مند شوند؟
بیماران خاص و صعب العلاج بر اساس ضوابط ابلاغی و با ارائه مدارک مرتبط با بیماری خود، به اداره‌های بیمه سازمان‌های بیمه‌گر پایه خود و ثبت نشان بیماری بر اساس مدارک ارائه شده، می‌توانند از مزایای صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج در مدت زمان بیماری، بهره‌مند شوند‌.
سازمان بیمه سلامت در حوزه ناباروری و جوانی جمعیت چه اقداماتی تاکنون انجام داده و چه تعداد زوج نابارور تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند؟
هزینه درمان خدمات تخصصی کمک باروری مانند IVF، IUI، ICSI و FET بدون محدودیت در تعداد و هزینه خدمات، بسته خدمات فریز تخمک و اسپرم برای زوجین نابارور توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود‌.
همچنین پوشش خدمات درمان ناباروری در مراکز دولتی با ۹۰ درصد تعرفه مصوب بخش دولتی، مراکز عمومی غیردولتی با ۹۰ درصد تعرفه مصوب بخش عمومی غیردولتی و مراکز خیریه و خصوصی با ۶۰ درصد تعرفه مصوب بخش خصوصی و خیریه انجام می‌شود‌.
تاکنون تعداد ۱۶۵ هزار بیمه شده در سطح کشور جهت دریافت خدمات درمان ناباروری و ارائه خدمات برای زوجه تا سن ۴۹ سال تمام و برای زوج، بدون محدودیت سنی، نشان‌دار شده‌اند‌.
همچنین هزینه‌های لوازم و تجهیزات پزشکی، دارو و خدمات آزمایشگاهی مرتبط با خدمات درمان ناباروری نیز تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد‌. بر همین اساس، ۷۴ قلم داروی تخصصی جهت درمان ناباروری با پوشش بیمه‌ای ۹۰ درصدی تحت پوشش بیمه است‌. همچنین ۷ قلم تصویربرداری، ۵۸ قلم آزمایش، ۴۲ قلم لوازم و تجهیزات پزشکی مرتبط با درمان ناباروری با پوشش بیمه‌ای ۹۰ درصدی تحت پوشش قرار دارد‌.
همچنین ۱۷ قلم آزمایش ژنتیک برای افرادی که دچار سقط مکرر، شکست مکرر در لانه گزینی جنین شده و صاحب فرزنده نشده‌اند نیز تحت پوشش بیمه سلامت است‌. دو آزمایش بررسی ذخیره تخمدان یا AMH جهت زوجه و آزمایش DFI برای زوج نابارور تحت پوشش بیمه قرار دارد‌.
پوشش بیمه‌ای ۴۸ کد خدمت جراحی آماده‌سازی جهت دریافت خدمات درمان ناباروری توسط زوجین برقرار است‌.
همچنین تجویز و ارائه خدمات سونوگرافی توسط همکاران فلوشیپ ناباروری و پزشک متخصص زنان دوره دیده در مراکز ارائه دهنده خدمات ناباروری نیز تحت پوشش بیمه است‌. همچنین تعرفه خدمات پرستاری جهت خدمات درمان ناباروری در مراکز ارائه دهنده خدمات ناباروری اعمال شده است‌.

در حال حاضر سازمان بیمه سلامت ایران با چند مرکز درمان ناباروری قرارداد دارد؟
تعداد کل مراکز غیرمستقل طرف قرارداد ارائه دهنده خدمات تخصصی درمان ناباروری، ۱۴۹ مرکز است‌.

آیا بیمه سلامت از مادران در زمان بارداری و پس از زایمان نیز حمایت‌هایی انجام می‌دهد؟
کلیه مادران فاقد پوشش بیمه‌ای طی دوران بارداری و شیردهی و همچنین کودکان تا پایان ۵ سالگی تحت پوشش خدمات درمان پایه بیمه‌ای بر اساس ارزیابی وسع قرار می‌گیرند‌.
پوشش بیمه‌ای خدمات تشخیصی درمانی گروه سنی شیرخواران و کودکان زیر ۵ سال برقرار است و بر همین اساس، ۲ میلیون و ۲۵۱ هزار و ۶۰۲ بیمه شده زیر ۵ سال و ۳۸۰ هزار و ۷۹۷ بیمه شده باردار در حال حاضر داریم‌. همچنین تعداد یک میلیون و ۶۹۶ هزار و ۵۹۱ نفر از بیمه شدگان زیر ۷ سال نیز خدمات دریافت کرده‌اند‌.

آیا خدمات مامایی نیز تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد؟
پیش از این، فراخوانی به گروه مامایی جهت عقد قرارداد با سازمان بیمه سلامت ایران داده شد و در حال حاضر تعداد کل ماماهای طرف قرارداد با سزمان، ۳ هزار و ۷۲۴ نفر شامل کارشناس، کارشناس ارشد و دکتری است‌.
خدمات ویزیت و مشاوره، دارو، آزمایش و انجام خدمات واکسیناسیون توسط گروه مامایی طبق دستورالعمل ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت جهت جمعیت هدف، تحت پوشش قرار دارد‌.
همچنین هزینه سونوگرافی بارداری تجویزی توسط گروه مامایی طبق تعرفه مصوب پرداخت می‌شود‌. داروی مکمل یدوفولیک به صورت رایگان برای مادران باردار تحت پوشش بیمه قرار دارد‌.

بیمه سلامت در زمینه پرداخت هزینه‌های زایمان چه خدماتی ارائه می‌دهد؟ کل هزینه سازمان در سال گذشته برای درمان ناباروری چقدر بوده است؟
هزینه زایمان طبیعی در مراکز دولتی دانشگاهی به صورت رایگان است‌. همچنین در راستای ترویج زایمان طبیعی، پرداخت هزینه سزارین فقط در چهارچوب اندیکاسیون‌های اعلام شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می‌شود‌.
میزان کل هزینه‌کرد سازمان بیمه سلامت ایران برای خدمات درمان ناباروری در سال ۱۴۰۴ معادل ۱‌.۴ هزار میلیارد تومان بوده است‌.

وضعیت اجرای برنامه نسخه الکترونیک در کشور به چه صورت است و اجرای این برنامه چه مزایایی دارد؟ آیا پیشرفت‌ها و اصلاحاتی در این برنامه در سال‌های اخیر انجام شده است؟
در حال حاضر صد درصد نسخ در کشور به صورت الکترونیک صادر می‌شود‌. با اجرای برنامه نسخه الکترونیک، امکان تجویز و ارائه مبتنی بر گایدلاین‌های درمانی، قوانین بیمه‌ای و خرید راهبردی خدمات فراهم شده است‌.
نسخه الکترونیک قابلیت‌های متعددی دارد که از این جمله می‌توان به وجود موتور قواعد، وجود سامانه مدیریت نشان (امکان ارائه خدمت مبتنی بر بیماری و نیاز بیمار)، وجود سامانه شرکای کاری (جهت مدیریت تجویزها مبتنی بر تخصص و مجوزهای تجویزکنندگان و ارائه دهندگان خدمات) و وجود وب سرویس‌های نسخه الکترونیک برای بهره‌مندی یکسان بیمه‌شدگان در مراجعه به مراکزی که از پنل نسخه الکترونیک سازمان بهره‌مند نیستند، ولی از نرم افزارهای نسخه نویسی دارای مجوز سازمان بیمه سلامت ایران، استفاده می‌کنند‌.
در راستای اصلاحات نیز، اقداماتی مانند تسهیل نسخه نویسی پزشکان با ارتقای نسخه الکترونیک نوین، وجود سیستم احراز هویت مناسب و امن برای امکان محافظت از داده‌های کاربری پزشکان و اجرای وب سرویس‌های نسل چهارم نسخه نویسی انجام شده که بسیاری از قابلیت‌های پنل که تاکنون برای نرم افزارهای واسط میسر نبود، در حال حاضر امکان پذیر شده است‌. به طور مثال قابلیت‌هایی مانند انتساب نشان به بیمه شده و مشاهده تشخیص‌های ثبت شده در سامانه امکان پذیر شده است‌.

چه تعداد از مراکز درمانی و موسسات در کل کشور طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت هستند؟
در حال حاضر ۱۵۹ هزار و ۲۷۴ مرکز با سازمان بیمه سلامت ایران قرارداد دارند که شامل ۱۰۱ هزار و ۳۳۲ پزشکان و دندان پزشک غیرمستقل، ۲۱ هزار و ۲۷۰ مطب، ۳۵ روانشناس و کلینیک روانشناسی و مشاوره، ۱۶ هزار و ۵۷۴ داروخانه، ۶ هزار و ۵۲ مرکز جامع سلامت شهری و روستایی، ۲ هزار و ۷۵۰ مرکز فیزیوتراپی، ۲ هزار و ۷۴۸ آزمایشگاه، ۲ هزار و ۵۶۵ درمانگاه، هزار و ۷۲۳ مرکز تصویربرداری، ۹۸۸ بیمارستان، ۸۸۹ مرکز توانبخشی، هزار و ۲۰۷ مرکز درمان سوء مصرف مواد مخدر، ۵۵۰ دفتر کار و مرکز مشاوره مامایی، ۱۲۹ مرکز جراحی محدود، ۱۲۵ مرکز پزشکی هسته‌ای، ۱۱۴ مرکز دیالیز مستقل سرپایی، ۱۰۶ مرکز جامع توانبخشی، ۳۴ مرکز سرپایی شیمی درمانی، ۲۹ مرکز ارتوپدی فنی، ۲۹ مرکز مستقل تخصصی درمان ناباروری، ۲۴ مرکز رادیوتراپی و یک مرکز سنگ‌شکن مستقل است‌.

نظارت بر عملکرد مراکز درمانی به چه صورت انجام می‌شود و اگر بیمه شدگان شکایتی از مراکز داشته باشند، به کجا اعلام کنند؟
نظارت بر عملکرد مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت در چهارچوب دستورالعمل‌ها و ضوابط ابلاغی سازمان انجام می‌شود‌. این نظارت‌ها با هدف صیانت از حقوق بیمه‌شدگان، اطمینان از اجرای صحیح تعهدات قراردادی و مدیریت بهینه منابع سازمان صورت می‌گیرد‌.
فرآیند نظارت شامل دو بخش اصلی نظارت حضوری و نظارت غیرحضوری است؛ نظارت حضوری شامل بازدیدهای ادواری و موردی از مراکز طرف قرارداد توسط کارشناسان نظارتی است که بدین ترتیب، نحوه ارائه خدمات، رعایت ضوابط و مقررات، صحت عملکرد بیمه‌ای و انطباق فعالیت مرکز با مفاد قرارداد، مورد بررسی قرار می‌گیرد‌.
نظارت غیرحضوری از طریق بررسی و تحلیل اسناد و مدارک کاغذی و الکترونیکی، داده‌های سامانه‌های اطلاعاتی، نسخه الکترونیک، گزارش‌های عملکردی، داشبوردهای نظارتی و سایر مستندات مرتبط انجام می‌شود‌. در این روش، مغایرت‌ها و انحرافات احتمالی شناسایی و مطابق ضوابط و دستورالعمل‌های سازمان پیگیری می‌شود‌.
سازمان بیمه سلامت ایران در سال‌های اخیر با توسعه سامانه‌های الکترونیکی، امکان نظارت قبل از ارائه خدمت، حین ارائه خدمت و پس از ارائه خدمت را فراهم کرده است و در کنار نظارت‌های حضوری، از ابزارهای هوشمند و الکترونیکی برای پایش عملکرد مراکز طرف قرارداد استفاده می‌کند‌.
بخشی از فرآیند نظارت غیرحضوری بیمه شدگان از طریق سامانه «بازخورد سریع» انجام می‌شود‌. در این روش، پیامک‌های نظارتی برای بیمه شدگان ارسال شده و اطلاعات مربوط به دریافت خدمت، کیفیت ارائه خدمات و صحت عملکرد مراکز طرف قرارداد از طریق پاسخ‌ها و بازخوردهای دریافتی مورد ارزیابی و پایش قرار می‌گیرد‌. نتایج حاصل از این فرآیند در راستای ارتقای کیفیت خدمات، صیانت از حقوق بیمه شدگان و شناسایی موارد احتمالی مغایرت مورد استفاده قرار می‌گیرد‌.