هم‌زمان با پیگیری اعتبارات پیش‌بینی‌شده در قانون بودجه برای تسریع در تسویه مطالبات مراکز درمانی، سازمان بیمه سلامت ایران با تمرکز بر برنامه‌های مدیریت هزینه‌ها و ارتقای حفاظت مالی از شهروندان، مسیر تازه‌ای را برای پایداری منابع سلامت و حمایت موثرتر از موسسات طرف قرارداد دنبال می‌کند‌.
حفظ پایداری مالی در بخش سلامت، از ارکان اصلی دسترسی عادلانه به خدمات درمانی و جلوگیری از سقوط خانوارها به زیر خط فقر ناشی از هزینه‌های سلامت است‌. با این حال، شریان‌های مالی این حوزه طی سال‌های اخیر به دلیل تشدید ناترازی منابع و مصارف بیمه‌های پایه سلامت، عدم تحقق تعهدات قانونی دولت در پرداخت سهم بیمه اقشار مشمول و تاخیر در بازتوزیع یارانه‌های دارو و تجهیزات، با چالش‌های انباشته مواجه شده است؛ وضعیتی که بیش از همه، مراکز درمانی طرف قرارداد را با بحران نقدینگی و تعویق چندماهه مطالبات روبه‌رو ساخته است‌.
از سوی دیگر، مسکوت ماندن یا واگذاری اختیارات کلیدی مدیریت هزینه و خرید راهبردی به بیمه‌ها، دست نهادهای بیمه‌گر را در به‌کارگیری ابزارهای اصلاحی بسته نگه داشته است‌. برای بررسی آخرین وضعیت تسویه مطالبات مراکز درمانی، چرایی کسری منابع پایدار و همچنین جایگاه بیمه‌ها در اجرای برنامه‌های تحولی از جمله برنامه ملی پزشکی خانواده و نظام ارجاع، با دکتر مهدی رضایی، معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت ایران به گفت‌وگو نشسته‌ایم:

آخرین وضعیت پرداختی به مراکز و موسسات درمانی طرف قرارداد به چه صورتی است؟
سازمان بیمه سلامت ایران، پرداخت‌ها به موسسات طرف قرارداد را به دو روش «پرداخت بخشی از مطالبات سال ۱۴۰۴» و «پرداخت علی‌الحساب عملکرد سال ۱۴۰۵» پیش می‌برد که در مجموع این پرداخت‌ها می‌توانیم بگوییم تعویق ۶ ماهه در پرداخت خدمات سرپایی و ۷ ماهه در خدمات بستری وجود دارد‌.
امیدوار هستیم با نهایی شدن فرآیند تامین منابع و اجرای قانون بودجه ۱۴۰۵ مبنی بر اختصاص ۸۵ هزار میلیارد تومان بابت مطالبات معوق در طی ماه‌های آینده، میزان عمق بدهی یا معوقه سازمان بیمه سلامت ایران به موسسات طرف قرارداد به کمتر از ۳ ماه برسد‌.

چرا میزان بدهی‌های سازمان بیمه سلامت ایران به مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت در دو سال اخیر افزایش یافته است؟ مشکل کجاست؟ راه حل چیست؟
مشکل اصلی بدهی سازمان بیمه سلامت ایران به موضوع مهم ناترازی منابع و مصارف بر می‌گردد‌. ورودی منابع سازمان عمدتا از ۲ مسیر حق بیمه دریافتی و یارانه‌هایی است که دولت به بخش سلامت اختصاص می‌دهد؛ به طور مثال، در قالب مابه‌التفاوت نرخ ارز دارو و تجهیزات پزشکی، از آن‌جایی که حدود ۸۰ درصد بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت ایران، طبق تعهدات دولت باید از منابع عمومی داده شود، در ۲ سال اخیر تحقق نیافته است و میزان آن کمتر از ۵۰ درصد منابع لازم بوده است‌. مسیر دوم که یارانه‌های دولتی است هم به طور مستقیم به تاخیر پرداخت سازمان هدفمندی یارانه‌ها مربوط می‌شود‌.
البته در ۲ سال اخیر تلاش سازمان بیمه سلامت ایران بر این بوده که علاوه بر رایزنی با دولت و مجلس شورای اسلامی، برنامه‌های مدیریت هزینه‌ها را هم در دستور کار قرار دهد که موفقیت‌های نسبی در این زمینه داشته‌ایم‌.

آیا بیمه‌های پایه سلامت، ابزاری برای مدیریت هزینه‌ها و تقاضا در اختیار دارند؟ چرا راهکارهایی مانند خرید راهبردی خدمات سلامت در بیمه‌ها اجرایی نمی‌شود؟
به موضوع مهمی اشاره کردید؛ در کشورهای توسعه یافته که از سیستم بیمه‌های اجتماعی یا ملی استفاده می‌کنند عموما قواعد و نظام کنترل هزینه در اختیار بیمه‌های این کشورها قرار دارد، اما در کشور ما، این اختیارات به تولیت سلامت یا وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی واگذار شده است و بیمه‌ها در این زمینه قدرت مانور اندکی دارند‌.
به عنوان مثال اگر بیمه‌ها بخواهند نظام پرداخت بهای خدمات را به روش‌های نوین مرسوم تغییر دهند، صاحب اختیار نیستند‌. در مورد خرید راهبردی خدمات سلامت که از روش‌های موثر کاهش هزینه‌هاست نیز تولیت سلامت مسئولیت دارد و نه بیمه‌های پایه سلامت؛ در نتیجه امکان محدودی برای بیمه‌ها وجود دارد و با وجود این محدودیت‌ها۷ سازمان بیمه سلامت به روش مدل‌سازی، اقدامات خوبی انجام داده است‌.
مهمترین برنامه‌های توسعه‌ای در یک سال آینده در سازمان بیمه سلامت ایران چیست؟ چه تعداد پروژه نیمه کاره عمرانی در حال حاضر وجود دارد؟
مهم‌ترین برنامه سازمان بیمه سلامت ایران، حفاظت مالی در حد توان، از بیمه شدگان است‌. برای انجام این هدف، تمرکز سازمان بر جلوگیری از هدررفت منابع اندک و ارزشمند بیمه سلامت و مدیریت هزینه‌هاست‌.
در سال جاری، ۲۶ پروژه عمرانی بالغ بر ۳۰ هزار مترمربع در حال احداث داریم که ۵ پروژه تاکنون به بهره‌برداری رسیده و ۱۰ پروژه دیگر نیز تا پایان سال به بهره‌برداری خواهد رسید‌. امیدواریم بقیه پروژه‌ها نیز در سال آینده به نقطه بهره‌برداری برسند‌.

چه انتظاری از دولت و مجلس شورای اسلامی درباره منابع سازمان بیمه سلامت ایران وجود دارد؟
انتظار از تصمیم‌گیران، اولویت‌دهی به موضوع سلامت مردم و همچنین حفاظت مالی از شهروندان در موقع نیاز به خدمات سلامت است‌. چالش اصلی، پرداخت کامل حق بیمه کسانی است که طبق قانون، پرداخت حق بیمه آنان بر عهده دولت قرار دارد‌. چالش دیگر، تقویت بیمه سلامت در کشور و استقلال نسبی برای انجام تعهدات و وظایف محوله است‌.
اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دولت چهاردهم چه تاثیری بر روند مدیریت منابع سلامت خواهد گذاشت؟ نقش بیمه سلامت در این زمینه چیست؟
در حال حاضر متولی اصلی اجرای برنامه ملی پزشکی خانواده و نظام ارجاع، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است و سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت در کنار وزارت بهداشت قرار دارند‌.
انتظار سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت این بود که ابتدا نقایص برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در نسخه‌های قبلی «۰۱» روستایی و «۰۲» شهری فارس و مازندران برطرف شده و سپس توسعه پیدا می‌کرد‌.
به هر حال تمام تلاش سازمان بیمه سلامت ایران این است که در این طرح ملی، یاری‌رسان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باشد و وظایفی که بر عهده سازمان گذاشته شده، به درستی انجام شود‌.
اجرای برنامه ملی پزشکی خانواده و نظام ارجاع که هدف اصلی آن، ارائه خدمات سلامت مطلوب به شهروندان است، لزوما منجر به کاهش هزینه‌های سلامت نخواهد شد؛ بلکه انتظار می‌رود با نظم‌دهی به ارائه دهندگان خدمات سلامت و توجه و تمرکز بیشتر به نقش پیشگیری، کارایی نظام سلامت افزایش پیدا کند‌.