سازمان بیمه سلامت ایران طی سال‌های اخیر با توسعه چتر بیمه‌ای رایگان برای دهک‌های درآمدی اول تا پنجم، تاسیس و فعال‌سازی صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، نشان‌دار کردن زوج‌های نابارور و تمهید مقدمات اجرای برنامه ملی پزشکی خانواده، گام‌های بنیادینی برداشته است‌. با این حال، فاصله میان تعهدات تکلیفی و منابع، چالش نقدینگی و مطالبات مراکز طرف قرارداد را به یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های این حوزه تبدیل کرده است‌.
در گفت‌وگو با دکتر محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، وضعیت پوشش بیمه همگانی سلامت، ابعاد حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج، نقش بیمه در برنامه پزشکی خانواده و در نهایت ریشه‌های ساختاری کسری منابع و انباشت مطالبات در نظام بیمه‌ای را بررسی کردیم‌.

یکی از اقدامات مهم سازمان بیمه سلامت ایران در سال گذشته، برقراری پوشش بیمه سلامت برای افرادی بود که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای قرار نداشتند؛ وضعیت پوشش بیمه‌ای در حال حاضر به چه صورت است؟
بر اساس قانون برنامه هفتم پیشرفت، همه ایرانیان فاقد پوشش بیمه‌ای باید تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند‌. در حال حاضر ۵ دهک اول جامعه بدون پرداخت حق بیمه و به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و دهک‌های ششم تا نهم نیز با تخفیف‌هایی در پرداخت حق بیمه، تحت پوشش قرار گرفته‌اند‌.
مجموع بیمه شدگان سازمان بیش از ۴۵ میلیون نفر است که در ۴ صندوق تحت پوشش هستند؛ در واقع بیمه سلامت یکی از بزرگترین بیمه‌های پایه سلامت محسوب می‌شود که وظیفه حمایت از بیماران در برابر هزینه‌های سلامت را بر عهده دارد و نیمی از جمعیت کشور نیز تحت پوشش بیمه‌ای این سازمان هستند‌.
در ماه‌های اخیر اطلاع رسانی‌هایی انجام شد که همه افراد فاقد پوشش بیمه برای پوشش بیمه‌ای خود اقدام کنند؛ افراد با مراجعه به سامانه شهروندی بیمه سلامت یا مراجعه به دفاتر پیشخوان می‌توانند با توجه به دهک درآمدی خود، نسبت به برقراری بیمه سلامت اقدام کنند‌.

راه اندازی صندوق بیماران خاص و صعب العلاج یکی از اقدامات قابل توجه سازمان بیمه سلامت در سال‌های اخیر بود؛ این صندوق تاکنون چه تاثیری بر کاهش پرداختی از جیب بیماران خاص و صعب العلاج داشته است؟
صندوق بیماران خاص و صعب العلاج برای همه بیماران تحت پوشش همه سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت است‌. از ابتدای راه اندازی این صندوق، بیش از ۳۰ همت از هزینه‌های پرداختی این گروه از بیماران کاهش یافته است‌.
حدود ۱۳۰ گروه بیماری که شامل حدود ۲۶۰ بیماری است، تحت پوشش این صندوق قرار دارند و پرهزینه‌ترین بیماری‌ها، سرطان‌ها هستند‌. حدود ۷۰ درصد منابع این صندوق در زمینه داروها هزینه می‌شود‌.
البته این صندوق به کمک خیرین جهت خدمت‌رسانی بهتر به بیماران هم نیاز دارد و امیدواریم خیرین سلامت با استفاده از مسیرهایی که در نظر گرفته شده، در این زمینه به بیماران خاص و صعب العلاج کمک کنند‌.
در حال حاضر بیش از ۳‌.۵ میلیون نفر تحت پوشش این صندوق قرار دارند و در واقع نشان‌دار شده‌اند‌. نشان‌دار شدن بیماران با مراجعه به سامانه شهروندی یا مراجعه به مراکز بیمه سلامت یا تامین اجتماعی یا نیروهای مسلح انجام می‌شود و در واقع بیمارانی که تحت پوشش هر کدام از این سازمان‌های بیمه‌گر پایه باشند، می‌توانند در همان سازمان، نشان‌دار شده و از خدمات این صندوق بهره‌مند شوند‌.
این صندوق توانسته نقش موثری در حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج در شرایط دشوار اقتصادی و گرانی دارو داشته باشد و به همین دلیل، نیازمند حمایت بیشتر دولت و مجلس شورای اسلامی برای منابع صندوق هستیم‌.
سازمان بیمه سلامت ایران در حوزه خدمات ناباروری چه خدماتی ارائه می‌دهد؟
اقدامات خوبی در زمینه پرداخت هزینه‌های درمان ناباروری در سازمان بیمه سلامت ایران انجام شده و بیش از ۱۵۰ هزار نفر در سامانه‌های بیمه سلامت در زمینه درمان ناباروری نشان‌دار شده‌اند‌.
بیشتر آزمایش‌ها و مداخلات درمانی در این زمینه تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد و در بخش‌های دولتی، میزان پرداخت از جیب بیماران تقریبا ناچیز است و خواهش ما این است که بیماران از خدمات بخش‌های دولتی دانشگاهی در این زمینه استفاده کنند، زیرا پوشش بیمه‌ای خوبی در این مراکز وجود دارد‌.

یکی از برنامه‌های مهم دولت چهاردهم در حوزه سلامت، اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع است؛ نقش بیمه سلامت در زمینه اجرای این برنامه ملی چیست؟
یکی از ارکان مهم اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دنیا، بیمه‌های پایه سلامت هستند و حتی در بسیاری از کشورها، این برنامه توسط بیمه‌ها اجرا می‌شود‌. اجرای این برنامه در سال جاری در برخی شهرستان‌ها به صورت آزمایشی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آغاز شده و بیمه سلامت نیز پای کار اجرای برنامه است‌.
قطعا اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع برای نظام سلامت مفید خواهد بود و نتایج خوبی از اجرای این برنامه کسب می‌شود‌.
شاید مهم‌ترین مشکل بیمه سلامت در سال‌های اخیر، تامین و تخصیص منابع باشد؛ چرا میزان بدهی‌ها به مراکز طرف قرارداد از جمله داروخانه‌ها و مراکز درمانی افزایش یافته و چرا این مشکل در بیمه‌های پایه رخ داده است؟
عمده منابع سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین می‌شود و به طور مثال، حق بیمه پنج دهک اول و تخفیف‌های حق بیمه مربوط به دهک‌های ششم تا نهم باید توسط دولت پرداخت شود؛ اگر در پرداخت این حق بیمه‌ها تاخیر وجود داشته باشد، مشکلاتی در تسویه حساب با مراکز طرف قرارداد شکل می‌گیرد‌. از طرفی تعهداتی تکلیف شده و داروهای جدیدی نیز به پوشش بیمه‌ای اضافه می‌شوند‌.
سال گذشته برای صندوق بیمه روستاییان باید ۴۷‌.۵ همت به بیمه سلامت پرداخت می‌شد، اما ۱۵‌.۵ همت پرداخت شد که این تفاوت، تبدیل به بدهی ما به مراکز طرف قرارداد می‌شود‌. در واقع هزینه کم نشده و منابع تخصیص نیافته است‌.
البته تلاش‌هایی کردیم و در بودجه سال گذشته هم مبلغ ۸۵ همت به صورت سهام برای بیمه سلامت در نظر گرفته شد که بتوانیم بدهی‌ها را پرداخت کنیم، اما تاکنون این مبلغ به دست سازمان نرسیده است‌.
مشکلات مشابهی در سایر سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت نیز وجود دارد؛ بیمه‌های پایه نیازمند کمک و تقویت بیشتری هستند تا کارآمدی لازم را داشته باشند‌. باید جایگاه بیمه‌های پایه سلامت در کشور تقویت شود‌.