سعید مالکی کارشناس بیمه گری اداره کل بیمه سلامت استان زنجان
وقتی درمان، معیشت را تهدید می‌کند؛ ضرورت بازسازی حفاظت مالی در سلامت
سلامت زمانی به یک مسئله اجتماعی و اقتصادی تبدیل می‌شود که هزینه درمان از توان مالی خانوار فراتر رود. «هزینه‌های کمرشکن سلامت» به وضعیتی اطلاق می‌شود که پرداخت مستقیم هزینه‌های درمانی، بخش قابل‌توجهی از منابع مالی خانوار را مصرف کند و خانواده را ناگزیر سازد از هزینه‌های ضروری دیگری مانند خوراک، مسکن، آموزش یا سایر نیازهای اساسی خود بکاهد.در واقع، نقطه بحران زمانی است که بیماری تنها سلامت فرد را تهدید نمی‌کند، بلکه امنیت اقتصادی خانواده را نیز در معرض خطر قرار می‌دهد.
هزینه درمان؛ فراتر از یک پرداخت مالی
هزینه‌های کمرشکن سلامت یکی از چالش‌های مهم نظام‌های سلامت در جهان است و بیشترین فشار آن متوجه خانوارهای کم‌درآمد و گروه‌های آسیب‌پذیر است. در چنین شرایطی، یک بیماری مزمن، یک عمل جراحی یا حتی نیاز مستمر به دارو می‌تواند تعادل اقتصادی یک خانواده را برهم بزند.اهمیت موضوع زمانی بیشتر می‌شود که بدانیم پرداخت از جیب مردم تنها به هزینه مستقیم دریافت خدمت محدود نیست. هزینه رفت‌وآمد، اقامت، مراقبت از بیمار، از دست دادن درآمد ناشی از غیبت از کار و هزینه‌های مربوط به تهیه دارو نیز می‌تواند فشار اقتصادی ناشی از بیماری را افزایش دهد.از این منظر، حفاظت مالی در برابر هزینه‌های سلامت باید یکی از ارکان اصلی سیاست‌گذاری نظام سلامت باشد.
افزایش هزینه‌ها و فشار بر پرداخت از جیب
در ایران نیز افزایش هزینه‌های سلامت، رشد قیمت دارو و خدمات درمانی و سهم بالای پرداخت از جیب، فشار قابل‌توجهی بر خانوارها وارد کرده است. در چنین شرایطی، افزایش هزینه‌های درمانی بیش از همه متوجه کسانی است که درآمد ثابت یا پایین دارند و بخش قابل‌توجهی از درآمدشان پیش از بیماری صرف نیازهای ضروری زندگی می‌شود.دارو یکی از مهم‌ترین اجزای این هزینه‌هاست. برای بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن، تهیه منظم دارو یک انتخاب نیست؛ ضرورتی مستمر برای حفظ سلامت و جلوگیری از عوارض بیماری است. بنابراین هر افزایش قیمت یا اختلال در دسترسی به دارو می‌تواند مستقیماً بر وضعیت اقتصادی و حتی روند درمان این بیماران اثر بگذارد.از سوی دیگر، افزایش هزینه خدمات بستری، دندانپزشکی و سایر خدمات درمانی نیز می‌تواند سهم پرداخت مستقیم خانوار را افزایش دهد و فاصله میان «داشتن بیمه» و «حفاظت مالی واقعی» را بیشتر کند.
تحریم و اختلال در زنجیره تأمین سلامت
در کنار مشکلات داخلی، محدودیت‌های ناشی از تحریم‌های بین‌المللی نیز بر زنجیره تأمین دارو و تجهیزات پزشکی اثرگذار است. دشواری نقل‌وانتقال مالی، محدودیت‌های تجاری، نوسانات نرخ ارز و مشکلات مربوط به تأمین مواد اولیه می‌تواند هزینه و دسترسی به برخی اقلام سلامت را تحت تأثیر قرار دهد.البته آثار این محدودیت‌ها برای همه گروه‌های جامعه یکسان نیست. خانوارهای کم‌درآمد، روستاییان، سالمندان و بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن و خاص، در شرایطی که دسترسی به منابع مالی یا خدمات جایگزین محدودتر است، آسیب‌پذیری بیشتری دارند.در نتیجه، هر اختلال در زنجیره تأمین سلامت می‌تواند در نهایت خود را در قالب افزایش هزینه خانوار، تأخیر در درمان یا کاهش دسترسی به خدمات ضروری نشان دهد.
بیمه؛ زمانی که تأخیر در پرداخت، به زنجیره‌ای از مشکلات تبدیل می‌شود
یکی از مهم‌ترین کارکردهای بیمه‌های پایه، ایجاد حفاظت مالی برای بیمه‌شدگان و تضمین استمرار ارائه خدمات است. اما این مأموریت زمانی به‌درستی انجام می‌شود که منابع مالی بیمه‌ها به‌موقع تأمین و مطالبات مراکز طرف قرارداد نیز در زمان مناسب پرداخت شود.تأخیر طولانی در پرداخت مطالبات مراکز درمانی، داروخانه‌ها و سایر ارائه‌دهندگان خدمات می‌تواند زنجیره‌ای از مشکلات ایجاد کند. داروخانه برای تأمین نقدینگی خود به شرکت پخش بدهکار می‌شود؛ شرکت پخش نیز در پرداخت به تولیدکننده با مشکل مواجه می‌شود و تولیدکننده در نهایت برای تأمین مواد اولیه و ادامه تولید با محدودیت مواجه خواهد شد.بنابراین، مسئله مطالبات بیمه‌ای صرفاً یک موضوع حسابداری و مالی میان بیمه‌گر و مراکز طرف قرارداد نیست؛ بلکه می‌تواند مستقیماً بر دسترسی مردم به خدمات و دارو اثر بگذارد.به بیان دیگر، اگر بیمه در زمان مناسب تعهد خود را ایفا نکند، بخشی از هزینه‌ای که قرار بود توسط نظام بیمه‌ای پوشش داده شود، ممکن است به شکل مستقیم یا غیرمستقیم به خانوار منتقل شود.
از «پوشش بیمه‌ای» تا «حفاظت مالی واقعی»
داشتن دفترچه یا پوشش بیمه‌ای به‌تنهایی به معنی برخورداری از حفاظت مالی کامل نیست. معیار مهم‌تر این است که فرد در زمان بیماری، تا چه اندازه از پرداخت هزینه‌های سنگین از جیب مصون می‌ماند و آیا می‌تواند بدون آسیب جدی به معیشت خود، درمان مورد نیاز را دریافت کند یا خیر.از این منظر، کارآمدی بیمه سلامت را باید نه فقط در میزان خدمات خریداری‌شده، بلکه در میزان کاهش بار مالی بیماری بر دوش خانوار نیز ارزیابی کرد.این موضوع ضرورت تقویت منابع پایدار بیمه‌های پایه، مدیریت صحیح هزینه‌ها، خرید راهبردی خدمات، کنترل هزینه‌های غیرضروری و پرداخت به‌موقع مطالبات مراکز ارائه‌دهنده خدمات را بیش از پیش نشان می‌دهد.
چهار مسیر برای تقویت حفاظت مالی
کاهش هزینه‌های کمرشکن سلامت نیازمند مجموعه‌ای از اقدامات هماهنگ است و نمی‌توان آن را تنها با یک تصمیم یا یک نهاد حل کرد. در این مسیر، چهار محور اساسی می‌تواند مورد توجه قرار گیرد:نخست؛ تحقق پوشش همگانی سلامت و تأمین منابع مالی پایدار تا حمایت بیمه‌ای در زمان نیاز واقعی مردم، پشتوانه مالی کافی داشته باشد.دوم؛ بازسازی ساختار مالی بیمه‌های پایه از طریق تأمین منابع متناسب با تعهدات، پرداخت به‌موقع مطالبات و تعیین تکلیف بدهی‌های انباشته؛ زیرا استمرار خدمات بدون ثبات مالی بیمه‌ها امکان‌پذیر نیست.سوم؛ کاهش آسیب‌پذیری زنجیره تأمین دارو و تجهیزات پزشکی از طریق استفاده از ظرفیت دیپلماسی سلامت، تسهیل تأمین اقلام ضروری و تقویت تولید داخلی داروها و تجهیزات راهبردی.چهارم؛ توسعه مراقبت در منزل و خدمات سلامت جامعه‌محور برای بیمارانی که امکان دریافت بخشی از مراقبت‌ها در منزل را دارند؛ اقدامی که می‌تواند ضمن حفظ کیفیت مراقبت، از تحمیل بخشی از هزینه‌های قابل اجتناب به خانواده‌ها و مراکز درمانی جلوگیری کند.
سلامت نباید خانواده را فقیر کند
هزینه‌های کمرشکن سلامت در نهایت یک مسئله صرفاً درمانی نیست؛ مسئله‌ای مرتبط با عدالت اجتماعی، امنیت اقتصادی و کیفیت زندگی مردم است.خانواده‌ای که برای تأمین هزینه دارو یا درمان ناچار به حذف بخشی از نیازهای ضروری زندگی خود می‌شود، در واقع هزینه بیماری را چند بار پرداخت می‌کند؛ یک‌بار با تحمل رنج بیماری و بار دیگر با کاهش رفاه و امنیت اقتصادی.هدف نظام سلامت باید این باشد که بیمار برای درمان، مجبور به انتخاب میان سلامت و معیشت نشود.تحقق این هدف، نیازمند تقویت همزمان منابع بیمه‌ای، اصلاح سازوکارهای مالی، کاهش پرداخت از جیب، تضمین دسترسی به دارو و خدمات ضروری و توجه جدی به گروه‌های آسیب‌پذیر است.در نهایت، حفاظت مالی از مردم در برابر هزینه‌های سلامت، یکی از مهم‌ترین معیارهای عدالت در نظام سلامت است؛ زیرا سلامت زمانی واقعاً «حق» محسوب می‌شود که دسترسی به درمان، خانواده را به ورطه بحران اقتصادی و معیشتی نکشاند.
