ضرورت گذار از بیمه‌گری سنتی به خرید راهبردی خدمات سلامت
نظام‌های سلامت در سراسر جهان با سه چالش اساسی مواجه‌اند: افزایش هزینه‌های درمان، محدودیت منابع عمومی و تغییر الگوی بیماری‌ها‌. در چنین شرایطی، سازمان‌های بیمه‌گر پایه دیگر نمی‌توانند صرفاً نقش تأمین‌کننده مالی خدمات درمانی را ایفا کنند؛ بلکه باید در جایگاه یکی از بازیگران اصلی سیاست‌گذاری و تخصیص بهینه منابع سلامت، به‌صورت فعال و هدفمند عمل کنند‌.تجربه سال‌های گذشته نشان داده است که تداوم الگوی سنتی بیمه‌گری، که در آن بیمه‌گر عمدتاً پس از دریافت اسناد و ارائه خدمت اقدام به پرداخت هزینه می‌کند، نمی‌تواند پاسخگوی پیچیدگی‌های امروز نظام سلامت باشد‌. حرکت به سمت خرید راهبردی خدمات سلامت، از همین منظر، نه یک انتخاب جانبی، بلکه ضرورتی برای ارتقای کارایی، کنترل هزینه‌ها و حفاظت از حقوق بیمه‌شدگان است‌.

بیمه‌گر سنتی؛ پرداخت‌کننده پس از وقوع هزینه
در مدل سنتی، سازمان بیمه‌گر عمدتاً نقش پرداخت‌کننده صورت‌حساب را بر عهده دارد‌. در این ساختار، پرداخت به ازای خدمت (Fee-for-Service) مبنای اصلی تعامل مالی میان بیمه‌گر و ارائه‌دهنده خدمت است و نظارت نیز عمدتاً پس از ارائه خدمت و دریافت اسناد انجام می‌شود‌.چنین مدلی، در صورت نبود سازوکارهای کنترلی و نظارتی کافی، می‌تواند زمینه افزایش حجم خدمات، تقاضای القایی و رشد هزینه‌ها را فراهم کند؛ چراکه ارتباط مستقیمی میان میزان پرداخت و نتیجه واقعی خدمت برای بیمار وجود ندارد‌.در مقابل، خرید راهبردی رویکردی فعال، مستمر و مبتنی بر داده است که به دنبال پاسخ به سه پرسش اساسی است: چه خدماتی باید خریداری شود؟ این خدمات باید از چه ارائه‌کنندگانی خریداری شود؟ و پرداخت بابت این خدمات با چه روش و بر مبنای چه معیاری انجام گیرد؟در این رویکرد، بیمه‌گر از یک پرداخت‌کننده منفعل به خریدار هوشمند خدمات سلامت و حافظ منافع بیمه‌شدگان تبدیل می‌شود‌.

چهار محور برای تحقق خرید راهبردی
گذار به خرید راهبردی نیازمند مجموعه‌ای از اصلاحات در سیاست‌های خرید، قراردادها، نظام پرداخت و حکمرانی داده است‌. در این مسیر، چهار محور اهمیت ویژه‌ای دارد‌.
نخست؛ اصلاح نظام پرداخت و حرکت از حجم به ارزش‌.
در مدل‌های پرداخت سنتی، افزایش تعداد خدمات می‌تواند به افزایش پرداخت منجر شود؛ اما در نظام خرید راهبردی، هدف آن است که پرداخت‌ها تا حد امکان به مدیریت ریسک، کیفیت و نتایج خدمات نزدیک شوند‌.برای نمونه، در بیمارستان‌ها می‌توان به جای پرداخت جداگانه هزینه تک‌تک خدمات و اقلام مصرفی، از الگوهایی مانند پرداخت موردی (گلوبال) یا نظام‌های مبتنی بر گروه‌های تشخیص ـ درمان (DRG) استفاده کرد‌. در این روش، برای یک مورد مشخص درمانی، چارچوب پرداخت از پیش تعیین می‌شود و ارائه‌دهنده خدمت انگیزه بیشتری برای مدیریت منابع، کاهش خدمات غیرضروری و کنترل مدت بستری خواهد داشت؛ در عین حال، حفظ کیفیت و پیامدهای درمانی باید جزء الزامات اصلی این نظام باشد‌.
دوم؛ توسعه قراردادهای مبتنی بر عملکرد‌.
در خرید راهبردی، پرداخت نباید صرفاً به تعداد خدمات ارائه‌شده وابسته باشد، بلکه می‌توان بخشی از پرداخت را به شاخص‌های قابل اندازه‌گیری کیفیت و پیامدهای سلامت مرتبط کرد‌.برای مثال، در نظام پزشک خانواده، علاوه بر تعداد ویزیت‌ها می‌توان شاخص‌هایی مانند میزان کنترل فشار خون و دیابت در جمعیت تحت پوشش یا مدیریت مناسب ارجاع بیماران را در ارزیابی عملکرد مدنظر قرار داد‌. 
به این ترتیب، انگیزه ارائه‌دهنده خدمت از افزایش صرف تعداد خدمات، به سمت بهبود سلامت جمعیت تحت پوشش حرکت می‌کند‌.
سوم؛ تصمیم‌گیری مبتنی بر داده و ارزیابی فناوری‌های سلامت
منابع سلامت محدود است و نمی‌توان بدون ارزیابی دقیق اثربخشی و هزینه ـ اثربخشی، تمامی فناوری‌ها، داروها و خدمات جدید را در سبد خرید قرار داد‌.ارزیابی فناوری سلامت (HTA) می‌تواند به سازمان بیمه‌گر کمک کند تا درباره پوشش خدمات و فناوری‌های جدید بر اساس شواهد علمی، اثربخشی بالینی و صرفه اقتصادی تصمیم‌گیری کند‌. چنین رویکردی، امکان هدایت منابع به سمت خدمات مؤثرتر و دارای ارزش واقعی برای بیمه‌شده را افزایش می‌دهد‌.
چهارم؛ حکمرانی داده و نظارت هوشمند‌.
نسخه الکترونیک و داده‌های حاصل از ارائه خدمات سلامت، ظرفیت مهمی برای تحول در نظارت و خرید خدمات فراهم کرده‌اند‌. تحلیل این داده‌ها می‌تواند الگوهای غیرمتعارف تجویز و مصرف خدمات را شناسایی و امکان مداخله پیش از ایجاد هزینه‌های غیرضروری را فراهم کند‌.بنابراین، نظارت بیمه‌ای نیز می‌تواند از یک کنترل عمدتاً پسینی به سمت نظارت پیشینی، هوشمند و مبتنی بر ریسک حرکت کند‌.

قانون؛ پشتوانه حرکت به سوی خرید راهبردی
این تحول صرفاً یک رویکرد مدیریتی نیست و در قوانین و اسناد بالادستی نیز مورد توجه قرار گرفته است‌.بر اساس جزء ۶ بند «الف» ماده ۶۹ قانون برنامه هفتم پیشرفت، از سال اول اجرای قانون، کلیه ارائه‌دهندگان خدمات سلامت اعم از دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی، حسب درخواست یا نیاز سازمان‌های بیمه‌گر پایه، مکلف به عقد قرارداد با بیمه‌های درمانی پایه و ارسال الکترونیکی اسناد شده‌اند‌.همچنین بند «ت» ماده ۷۰ قانون برنامه هفتم پیشرفت، شورای‌عالی بیمه سلامت کشور را مکلف کرده است تعرفه خدمات شایع تشخیصی ـ درمانی را از شیوه «به‌ازای خدمت» به شیوه «پرداخت موردی (گلوبال) هزینه خدمات» تغییر دهد؛ به‌گونه‌ای که حداقل ۴۰۰ شناسه خدمت تا پایان برنامه مشمول این تغییر شوند و خرید این خدمات توسط بیمه‌های پایه و تکمیلی بر مبنای شیوه جدید انجام گیرد‌.این احکام قانونی، مسیر حرکت نظام بیمه‌ای از پرداخت سنتی به سمت خرید راهبردی و اصلاح نظام پرداخت را به‌صورت مشخص ترسیم کرده‌اند‌.

از بیمه‌گری منفعل تا حکمرانی هوشمند سلامت
گذار از بیمه‌گری سنتی به خرید راهبردی، صرفاً تغییر یک روش پرداخت نیست؛ بلکه تغییر در فلسفه و نقش بیمه‌گر در نظام سلامت است‌. در این رویکرد، سازمان بیمه‌گر باید بداند منابع خود را برای چه خدمتی، از چه ارائه‌دهنده‌ای، با چه کیفیتی و با چه روشی هزینه می‌کند و در نهایت این خرید چه نتیجه‌ای برای سلامت بیمه‌شده به همراه داشته است‌.تحقق این هدف، نیازمند تقویت ظرفیت‌های تحلیل داده، توسعه ارزیابی فناوری سلامت، بازنگری در قراردادهای خرید خدمت، اصلاح نظام‌های پرداخت و ارتقای شایستگی‌های تخصصی و تحلیلی مدیران و کارشناسان است‌.در نهایت، خرید راهبردی خدمات سلامت، مسیر گذار بیمه سلامت از «پرداخت هزینه‌های ایجادشده» به «مدیریت هوشمند منابع برای دستیابی به پیامدهای بهتر سلامت» است‌. مسیری که می‌تواند ظرفیت بیمه‌گر را برای ارتقای کارایی، عدالت در دسترسی و پایداری منابع نظام سلامت تقویت کند‌.