[ دکتر جلال غفارزاده

[ رئیس مرکز نظارت، اعتباربخشی و صدور پروانه‎های درمان وزارت بهداشت

موضوع عدالت در تشخیص درمان را از دو منظر می‎توان بررسی کرد. بحث اول، مشارکت مالی در هزینه‎های تشخیصی_ درمانی است که بحث عدالت درمانی دردل آن جای دارد. موضوع دوم، عدالت در مباحث نظارتی و اعتبار بخشی است، یعنی عدالت در کیفیت و تضمین کیفیت خدماتی تشخیصی_ درمانی برای مردم است.
بحث اول مرتبط با مشارکت در هزینه‎های مالی درمان است که عادلانه‎ آن باید به شکل پیشرونده باشد. یعنی هر فردی که درآمد بیشتری دارد، حتی اگر بیمار نشود، باید مشارکتش بیشتر باشد، به عبارتی هزینه‎های درمان جامعه باید به نسبت درآمد باشد. به عنوان مثال، اگر سرانه حق بیمه برای هر فرد عددی ثابت باشد، این امر بدترین نوع مشارکت مالی در هزینه‎های تشخیصی_ درمانی خواهد بود. نمونه دوم درصدگیری است، یعنی هر فردی بر اساس درآمدی که دارد، یک درصد، مشابه و ثابت را برای هزینه‎های درمانی کنار بگذارد یا در قالب مالیات پرداخت کند. حال آنکه نوع دوم نسبت به نمونه اول کارآمدتر است، اما هنوز تا عدالت فاصله زیادی دارد. نوع سوم progressive یا پیشرونده و مترقی است که بهترین نوع مشارکت مالی عادلانه در هزینه‎های تشخیصی و درمانی است. یعنی هر چه درآمد بیشتر باشد، میزان درصد مشارکت مالی هم افزایش پیدا می‎کند. فردی که ماهانه 50 میلیون درآمد دارد با کسی که ماهانه 150 میلیون درآمد دارد، باید پرداخت متفاوتی در مشارکت مالی برای هزینه‎های درمان داشته باشد.
بحث دوم عدالت تشخیصی_ درمانی، به نظارت بر کمیت و کیفیت خدمات مرتبط است. واژه دسترسی به خدمات در نظام سلامت کشور رایج است اما بحث، دسترسی عادلانه است. حال سؤال اینجاست در مکانی که جمعیت کمتری دارد مثلاً یکی از روستاهای ایران، باید دسترسی به همه خدمات درمان وجود داشته باشد؟ آیا این عادلانه است؟وقتی می‎گویم عادلانه یعنی همه به یک نسبت باید دسترسی راحتی به خدمات درمانی داشته باشند، اما آیا ایجاد این نوع دسترسی برای تعداد محدود یک روستا عاقلانه و هوشمندانه است؟ جمعیت بیمار آن منطقه، کفایت لازم برای پوشش هزینه‎های انجام شده را نمی‎دهد به همین دلیل بحث نظام ارجاع پررنگ می‎شود. افرادی که در مناطق کم‎جمیعت زندگی می‎کنند، باید در زنجیره مشخصی ارجاع شوند و خدمات درمانی را از دیگر مناطق که پوشش جمعیتی بیشتری دارند، دریافت کنند. آنچه امروز رئیس‌جمهوری و وزیر بهداشت در اولویت کاریشان قرار دادند، اجرای همین نظام مراقبتی _ درمانی است. از نگاه عدالت درمان می‎گویم، باید سطح بندی و جیره‎بندی وجود داشته باشد. یعنی به نسبت نیاز، خدمات و امکانات در آن مناطق ایجاد شود؛ چرا که صندوق هزینه‎های نظام سلامت رقم مشخصی دارد و باید بهترین خدمات از نظر کمیت و کیفیت را در کشور توزیع کند.
 از نظر کمیت باید دسترسی وجود داشته باشد، اینکه دسترسی با چه نسبتی باشد مهم است. باید بر اساس بار بیماری امکانات متناسب با آن وجود داشته باشد. اگر جمعیت اندک یک منطقه نیاز به خدمات داشته باشد باید در قالب نظام ارجاع برای درمان اعزام شوند. حالا اگر این سطح‎بندی رعایت نشود، چه اتفاقی می‎افتد؟ در ابتدا هزینه‎ها بالا می‎رود، از طرفی اگر امکانات بیش از نیاز جمعیت باشد، تقاضای القایی ایجاد می‎کند. به عنوان مثال دستگاه سی تی اسکن با توجه به اشعه بالایی که دارد، اگر بیمار کم باشد به ناچار برای هر مراجعه کننده تجویز می‎شود و همین امر هزینه‎های تشخیص و درمان را افزایش می‎دهد و سبب آسیب بیشتر به مردم می‎شود. به همین دلیل می‎گویم، متناسب با نیاز منطقه باید خدمات درمانی و تجهیزات پزشکی توزیع شود. موضوع مهم دیگر، تضمین کیفیت خدمات است که رکن مهمی از عدالت درمانی محسوب می‎شود. در این بخش حاکمیت به عنوان تنظیم کننده باید وارد بازار سلامت شود. اگر این بازار مورد توجه و نظارت قرار نگیرد، اقتصاد موجود را می‎بلعد و حتی به بخش‎های دیگر اقتصاد هم دست‌اندازی می‎کند و سهم و سبد آنها را هم کاهش می‎دهد. چرا این دست‌اندازی وجود دارد؟ چون ارائه دهنده خدمت و دریافت کننده آن فاصله اطلاعاتی بسیاری دارند. در حوزه سلامت، فاصله اطلاعات بیمار و پزشک زیاد است. بنابراین بیمار ناچار است هرچه پزشک می‎گوید، قبول کند. همین امر می‎تواند تقاضای القایی بدون اینکه حتی بیمار متوجه شود، ایجاد کند. در حوزه سلامت و خدمات تشخیصی _ درمانی امکان فساد بالایی وجود دارد. اگر مسئولان این حوزه، خودشان ارائه دهنده خدمت باشند براساس مبانی علمی حتماً منجر به فساد، سوگیری و ایجاد تعارض منافع خواهد شد که این امر به وفور در حوزه سلامت کشور وجود دارد و با اصل عدالت در درمان منافات پیدا کرده است.
حالا حاکمیت باید بر کیفیت خدمت هم نظارت داشته باشد و این کیفیت را به عدد تبدیل کند. اگر کیفیت را به سه بخش درجه یک، دو و سه تقسیم کنیم، هرچه کیفیت بالاتر باشد، نرخ متفاوت‎تری هم باید به آن تخصیص داد. حال آنکه اجرای این موضوع به سادگی بیانش نیست ولی به هر حال این موضوع در بیمارستان‎های کشور در حال پیاده‌سازی و اجراست. اکنون بیمارستان‎ها، با ابزار ‎ اعتبار بخشی از نظر کیفیت مورد بررسی قرار می‎گیرند و این کیفیت به عدد تبدیل می‎شود. در نهایت هم اعداد به درجه‌بندی منتهی می‎شوند. البته این رویه در همه کشورها اجرایی می‎شود و وزارت بهداشت نیز تا حدودی به این سمت وسو حرکت کرده است. ما مؤسساتی که به بیماران خدمات ارائه می‎کنند را اعتبار بخشی می‎کنیم و حتی نوع هتلینگ هم مد نظر قرار می‎گیرد. قاعدتاً هرچه درجه بالاتر باشد، نرخ بیشتری به آن اختصاص پیدا می‎کند. از طرف دیگر اجازه هم نمی‎دهیم مراکز درمانی که سطح پایین‎تری دارند، تعرفه خدمات برابر با درجه یک‎ها را بگیرند و اگر مرکزی کیفیتش خیلی پایین باشد، جلوی فعالیتش گرفته خواهد شد، که این موضوع برای رسیدن بیماران به عدالت درمانی انجام می‌شود.