علی ترکمنی

پژوهشگر اقتصادی

مجوزی نیازمند بازبینی
در حال حاضر، تنها مجوز در زمینه فعالیت پزشکان، «مجوز طبابت» است و هر پزشکی که قصد فعالیت درمانی داشته باشند ملزم به دریافت این پروانه است؛ البته فعالیت پزشکان مشمول خدمت نظام‌وظیفه، طرح نیروی انسانی، تخصص و فعالیت در قالب قرارداد با دانشگاه علوم پزشکی مثل پزشک خانواده می‌تواند بدون اخذ پروانه باشد. در خارج از این شرایط، هرگونه فعالیت پزشکان و دندانپزشکان نیاز به اخذ پروانه دارد.
در طول چهار دهه اخیر، پزشکان به منظور اخذ مجوز طبابت موظف به جمع‌آوری امتیاز از طریق فعالیت در بخش دولتی شده‌اند. این محدودیت با هدف هدایت پزشکان جوان به سمت مراکز دولتی مناطق محروم و تضمین دسترسی مردم این نواحی به خدمات پزشکی صورت گرفته است. با توجه به تغییرات چشمگیر در وضعیت نیروی انسانی و زیرساخت‌های درمانی کشور در دهه‌های گذشته، بررسی اثربخشی اعمال این سیاست در صدور پروانه پزشکان و بازبینی قواعد مربوطه در دستور کار دولت سیزدهم قرار گرفت.

اثربخشی پایین شرط امتیازبندی در توزیع پزشک
بررسی وضعیت توزیع پروانه طبابت‌های فعال در کشور نشان می‌دهد که رویه گذشته، با وجود تضمین حضور موقت پزشکان در مناطق محروم، به توزیع پایدار پزشکان در این مناطق ختم نشده است. اگرچه حدود 20 درصد پذیرفته‌شدگان سالانه رشته پزشکی از 5 کلانشهر بزرگ هستند، اما نزدیک 50 درصد پزشکان فعال در این 5 کلانشهر (با 20% جمعیت کشور)، حضور دارند.
 نکته حائز اهمیت در رفع مشکل توزیع نامتوازن پزشک، درک این واقعیت است که پزشکانی که در شهرهای بزرگ مشغول به کار هستند قابل‌انتقال به صورت پایدار به مناطق محروم نیستند. این مسأله یکبار در طرح تحول سلامت دولت قبل آزموده شد و با شکست سنگینی مواجه گردید؛ درحالی که برای جذب پزشک به مناطق محروم حقوق پزشکان تا پنج برابر افزایش یافت اما در نهایت طبق گفته دکتر قاضی‌زاده هاشمی (وزیر بهداشت وقت) تنها 1500 نفر داوطلب خدمت در این مناطق شدند.
همچنین به گفته نمایندگان صنفی متخصصان طرحی، اغلب پزشکان پس از پایان طرح خود خواهان خروج از آن مناطق هستند و تمایلی به ماندن و ادامه طبابت در آن مناطق ندارند و الزام پزشکان به جمع‌آوری امتیاز برای اخذ مجوز طبابت، به جز تشویق پزشکان به یک تا چند سال اقامت اجباری بیشتر در مناطق محروم حاصل دیگری نداشته است.

تعمیم غیرقانونی امتیازبندی تاسیس مطب به طبابت
در سال 1362 ماده واحده «قانون اجازه تأسیس مطب» به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید که طبق آن، هر نوع مطب و درمانگاه پزشکان، دندانپزشکان و متخصصین رشته های مختلف پزشکی و تغییر محل مطب نامبردگان از شهری به شهر دیگر باید با اجازه وزارت بهداشت و کسب پروانه باشد. طبق ماده یک آیین نامه اجرایی قانون فوق که در سال 1363 به تصویب هیأت وزیران رسید، مطب به محلی اطلاق می‌شود که پزشک در آن محل اعم از بخش خصوصی یا خیریه به طبابت می‌پردازد. بنابراین طبابت در مراکز درمانی موجود، منوط به اخذ مجوز تأسیس نیست. با این وجود در طول سال‌های بعد از تصویب این آئین نامه، وزارت بهداشت، مفاد آن را به هرگونه طبابت پزشک در بخش خصوصی تعمیم داده است.
این حکم که شرط اشتغال آزاد پزشکان در شهرها و مراکز غیردولتی، منوط به جمع‌آوری امتیاز باشد، امری نادر و غیرمنطقی است؛ در دیگر رشته‌های نظام سلامت نیز امر اشتغال دانش آموختگان، منوط به اخذ امتیاز نیست. همچنین در قانون «اجازه تأسیس مطب» مصوب سال 1362 و آیین نامه اجرایی آن مصوب سال 1363 نیز، بحثی از «پروانه طبابت» مطرح نشده و صرفاً «پروانه تأسیس مطب» منوط به جمع‌آوری امتیاز شده است و تعمیم حکم قانون درباره «پروانه تأسیس مطب» به «پروانه طبابت» توسط وزارت بهداشت، بدون پشتوانه قانونی و حتی مصوبه هیأت وزیران بوده است.

تبعات صدور پروانه طبابت براساس امتیازبندی
در سازوکار قبلی، فعالیت در مراکز درمانی دولتی، اصلی‌ترین بستر اخذ امتیاز است. این در حالی است که ظرفیت پایین بخش دولتی برای فعالیت بیش از 5 هزار پزشک جوان که سالانه دانش آموخته می‌شوند، موجب گسترش فعالیت‌های غیررسمی آنان در درمانگاه‌ و مطب‌های خصوصی کلانشهرها یا افزایش انگیزه‌های مهاجرت نیز شده است که این مسأله از عوامل دشواری دسترسی به خدمات پزشکی در مناطقی از کشور است. اگرچه فعالیت غیر رسمی پزشکان جوان در درمانگاه‌های خصوصی درآمد بهتری نسبت به بخش دولتی برای آنها به همراه دارد، اما برنده این وضعیت صرفاً درمانگاه‌های خصوصی هستند؛ چرا که بعد از مدتی به سوءاستفاده از پزشکان بدون پروانه روی می‌آورند. برای مثال در برهه زمانی که درآمد یک درمانگاه خصوصی کاهش پیدا می‌کند، پزشکان بدون پروانه تبدیل به ابزاری برای تجویزهای غیر منطقی اقلامی چون سرم و داروهای نیازمند تزریق و یا القای خدمات دیگر به منظور درآمدزایی برای بخش های دیگر درمانگاه خصوصی می‌شوند.
از سوی دیگر، باتوجه به اینکه تأسیس مراکز درمانی جدید مثل درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود نیازمند مشارکت پزشکان دارای پروانه طبابت است، می‌توان گفت محدودیت در صدور مجوز طبابت نه تنها به خروج پزشکان جوان از فعالیت‌های رسمی و قانونی می‌انجامید، بلکه مانعی برای گسترش زیرساخت‌های درمانی و افزایش بسترهای اشتغال پزشکان در کشور نیز بوده است. این در حالیست که با گسترش درمانگاه ها و دیگر مراکز ارائه خدمات به صورت گروهی، هزینه‌های زیرساختی پزشکان کاهش یافته و باتوجه به فعالیت شبانه‌روزی این مراکز، میزان دسترسی مردم به خدمات درمانی نیز افزایش می‌یابد.
عارضه دیگری که در انحصار صدور مجوز طبابت مشاهده می‌گردید، رواج امضاهای طلایی در فرایند صدور آن، کارشناس محور بودن بررسی امتیازات متقاضیان و همچنین وابستگی تأیید سوابق پزشکان به ارائه گواهی از مراکز درمانی محلی، زمینه‌ساز گسترش فساد در این حوزه بوده است.
 طی ماه‌های گذشته نیز شبکه گسترده فساد در صدور مجوز طبابت توسط نهادهای نظارتی شناسایی شد. به گفته سرپرست اداره ارزیابی عملکرد و رسیدگی به شکایات سازمان نظام‌پزشکی، از بین افرادی که در این سال‌ها شماره نظام گرفتند به طور تصادفی 510 پرونده از میان شماره نظام‌پزشکی‌های 130 هزار به بالا مورد بررسی قرار گرفت که 68 پرونده مشکل داشت و بررسی‌ها نشان داد که اقداماتی مانند اخذ رشوه، جعل نامه و ... صورت گرفته است.

ضرورت بازبینی دولت در شرایط صدور پروانه طبابت
مسأله انحصار در صدور پروانه طبابت به شکل مستقیم پزشکان جوان را تحت تأثیر قرار داده و مانع اشتغال مستقل آنها بلافاصله بعد از گذراندن تعهدات آموزشی و قانونی خود می‌گردید. باتوجه به افزایش قابل‌ملاحظه تعداد پزشکان کشور نسبت به چند دهه پیش و تأمین بخش عمده نیاز مراکز دولتی از طریق بکارگیری پزشکان بومی، محدودسازی امکان طبابت پزشکان جوان با سازوکار فعلی توجیهی نداشته و ندارد؛ زیرا  باعث توزیع پایدار خدمات پزشکی در مناطق محروم نگردید.
با ورود اولین پزشکان بومی مناطق محروم به بازار خدمات پزشکی، که از اواسط دهه 90 پذیرش شده‌اند، مسأله دسترسی به پزشک در مناطق محروم نیز تا حدود زیادی در حال حل شدن است و ظرفیت مراکز دولتی این مناطق برای اشتغال پزشکان و کسب امتیاز محدودتر خواهد شد. این پزشکان موظفند بعد از اتمام تحصیل به مدت 10 سال ( 7.5 سال برای متخصصین) در مناطق محروم طبابت کنند.
همچنین روند افزایشی پذیرش بومی پزشکان با مصوبه «افزایش ظرفیت پزشکی عمومی» سال 1400 شورای عالی انقلاب فرهنگی به طور قابل توجهی تأمین نیاز مناطق محروم را تسریع می‌نماید.

دولت به دنبال حذف کامل موانع اشتغال پزشکان جوان
به دنبال نامه رئیس مرکز ملی مطالعات، پایش و بهبود محیط کسب‌و‌کار به رئیس سازمان نظام‌پزشکی در شهریور سال گذشته، موضوع شرایط انحصاری صدور مجوز طبابت بعد از چهار دهه مورد بازبینی قرار گرفت. در نهایت بعد از چند ماه، وزارت بهداشت و سازمان نظام‌پزشکی نسبت به کاهش امتیازبندی این مجوز اقدام کردند. طی این اقدام وزارت بهداشت، امتیازات لازم برای اخذ پروانه طبابت در 5 شهر بزرگ (تهران- اصفهان- مشهد – تبریز و شیراز) از 360 امتیاز به 250 امتیاز و امتیاز لازم برای اخذ پروانه در سایر مراکز استان ها از 250 امتیاز به 170 امتیاز کاهش یافت. اگرچه کاهش امتیاز صدور مجوز طبابت موجب تسریع نسبی فرایند اخذ مجوز برای پزشکان جوان شد، اما همچنان بستر کسب امتیاز در بخش دولتی پاسخگوی تعداد افزایشی فارغ‌التحصیلان این رشته نیست.
 بنابراین در گام بعدی دولت با تفکیک «پروانه طبابت» از«پروانه مطب»فرصت‌های قابل‌توجهی برای اشتغال آزاد پزشکان جوان فراهم خواهد کرد. درنتیجه پزشکان می‌توانند بعد از گذراندن تعهدات قانونی خود، حق انتخاب آزاد برای طبابت در بخش دولتی یا خصوصی داشته باشند.
 با اعمال تفکیک، طبابت غیررسمی و زیرزمینی پزشکان، عملاً حذف خواهد شد؛ زیرا که دیگر برای طبابت پزشکان نیازی به کسب امتیاز نیست و می‌توانند بلافاصله پس از گذراندن طرح به طبابت بپردازند. برای افزایش انگیزه پزشکان جوان به فعالیت در مراکز درمانی دولتی نیز، اقدام دولت برتری دادن سابقه فعالیت درمانی برای کسب امتیاز تأسیس مطب، در بخش دولتی نسبت به بخش خصوصی خواهد بود.
باتوجه به وضعیت نامطلوب توزیع پزشک در کشور، دولت به دنبال آن است تا شرط کسب امتیاز برای تاسیس مطب در شهرهایی که دچار کمبود پزشک هستند حذف شود و با تسهیل شرایط، انگیزه بازگشت پزشکان به شهرهای بومی خود افزایش پیدا کند؛ چرا که نزدیک 80 درصد پذیرفته شدگان پزشکی از مناطق 2 و 3 کنکور بوده و مهاجرت معکوس و پایدار این گروه بایستی اصلی‌ترین هدف در تنظیم توزیع پزشک با صدور مجوز تأسیس مطب باشد. در پایان بایستی یادآور شده که کاهش امتیازبندی مجوز طبابت تنها گام نخست ایجاد تحول در ورود آسان پزشکان به حوزه خدمت رسانی به مردم عزیز ایران است و دولت سیزدهم با عزمی راسخ به دنبال تکمیل زنجیره اقدامات خود تا رفع تمامی موانع سرراه پزشکان جوان ایرانی است.