محدثه جعفری
گروه اجتماعی

برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در بیش از یکصد کشور اجرا می‌شود. در حال حاضر دولت چهاردهم نیز بجد پیگیراجرای کامل این برنامه در ایران است. پس از اجرای فازهای اول و دوم در برخی از شهرستان‎های کشور، وزارت بهداشت اجرای فاز سوم را هم ابلاغ کرده تا در 45 روز آینده، 19 شهرستان منتخب از 64 شهرستان  وارد مرحله اصلی شوند. بررسی‎ها و تجربیات جهانی نشان می‎دهد، استقرار کامل این طرح در مدت زمان کوتاه امکان‌پذیر نیست و نیاز به فرهنگ‌سازی، برنامه‌ریزی، صبر، حوصله و پیگیری مستمر دارد. 
 برنامه ملی پزشکی خانواده از سال گذشته به‌صورت آزمایشی در چند شهر آغاز شده و در حال حاضر با شتاب بیشتری در حال توسعه است و براساس برنامه‌ریزی انجام‌شده، تا پایان شهریور امسال بیش از 64 شهر تحت پوشش این طرح قرار خواهند گرفت. بابک فرخی رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با اشاره به این موضوع با بیان اینکه برنامه پزشکی خانواده یکی از مهم‌ترین اصلاحات نظام سلامت کشور است، به «ایران» می‎گوید: «پزشکی خانواده با هدف ارتقای عدالت در سلامت، افزایش دسترسی مردم به خدمات، پیشگیری از بیماری‌ها، مدیریت هزینه‌ها و استقرار نظام ارجاع طراحی شده است. دراین برنامه هر فرد دارای پزشک خانواده مشخصی خواهد بود که اولین نقطه تماس او با نظام سلامت است و خدمات پیشگیرانه، درمان‌های اولیه و پیگیری وضعیت سلامت افراد را برعهده دارد. با این اوصاف، جمعیت تحت پوشش هر پزشک خانواده مشخص می‌شود و تیم سلامت شامل پزشک، مراقب سلامت و سایر اعضای تیم، خدمات سطح یک را به مردم ارائه می‌کنند. در صورت نیاز به خدمات تخصصی، بیمار از طریق نظام ارجاع به سطوح بالاتر هدایت می‌شود و پس از دریافت خدمات نیز روند درمان توسط پزشک خانواده پیگیری خواهد شد.»
هدر رفت منابع سلامت
با مراجعات غیرضروری
فرخی با بیان اینکه در حال حاضر بخشی از منابع نظام سلامت به دلیل مراجعات مستقیم و غیرضروری به متخصصان، انجام آزمایش‌ها و تصویربرداری‌های تکراری، مصرف غیرمنطقی دارو و بستری‌های قابل پیشگیری هدر می‌رود، توضیح می‎دهد: «برنامه پزشکی خانواده با ایجاد پرونده الکترونیک سلامت، استقرار نظام ارجاع و مدیریت مسیر درمان، اتلاف منابع را کاهش می‌دهد و موجب استفاده هدفمندتر از ظرفیت‌های نظام سلامت می‌شود. مطالعات داخلی و تجربه کشورهای مختلف نشان می‌دهد استقرار نظام ارجاع و تقویت خدمات سطح اول می‌تواند سهم قابل توجهی از مراجعات غیرضروری به سطوح تخصصی را کاهش بدهد. همچنین برآوردهای کارشناسی وزارت بهداشت نشان می‌دهد، بخش مهمی از هزینه‌های درمانی ناشی از خدمات تکراری و مراجعات بدون ارجاع است که با اجرای کامل برنامه قابل مدیریت خواهد بود.»
رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت درباره نحوه دسترسی به خدمات و کاهش بوروکراسی در دسترسی به سطوح دوم و سوم برنامه پزشکی خانواده می‎گوید: «هدف نظام ارجاع ایجاد مانع برای مردم نیست، بلکه هدایت صحیح بیماران به مناسب‌ترین سطح خدمات است. بسیاری از نیازهای درمانی مردم در همان سطح اول قابل رسیدگی است و فقط موارد نیازمند خدمات تخصصی به سطوح بالاتر ارجاع می‌شوند. با این اوصاف مردم نباید نگران موارد اورژانسی باشند چون برای بیماران اورژانسی هیچ محدودیتی ایجاد نخواهد شد و این بیماران مطابق روال فعلی خدمات اورژانسی دریافت می‌کنند. نظام ارجاع بیشتر برای خدمات غیراورژانسی طراحی شده است. با این اوصاف، فرآیند ارجاع و نوبت‌دهی به صورت الکترونیکی انجام می‌شود. پزشک خانواده درخواست ارجاع را در سامانه ثبت می‌کند و بیمار بدون مراجعه حضوری برای دریافت معرفی‌نامه، به پزشک متخصص معرفی می‌شود. این فرآیند علاوه بر کاهش مراجعات غیرضروری، از ازدحام در سطح دوم و سوم جلوگیری کرده و زمان انتظار بیماران نیازمند خدمات تخصصی را نیز کاهش می‌دهد.»
  فرخی با اشاره به ساختار اجرایی و تیم پزشکی خانواده توضیح می‎دهد: «درالگوی فعلی، به ازای هر سه هزار نفر جمعیت شهری یک پزشک خانواده و به ازای هر یکهزار و 500 نفر یک مراقب سلامت پیش‌بینی شده است. تیم پزشکی خانواده شامل پزشک خانواده، مراقب سلامت، ماما، کارشناسان تغذیه، روان‌شناس و سایر نیروهای سلامت متناسب با نیاز منطقه است که هر کدام وظایفی را برعهده دارند. این وظایف شامل تشکیل و تکمیل پرونده الکترونیک سلامت، ارائه خدمات پیشگیری و غربالگری، مراقبت از بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن، واکسیناسیون و خدمات سلامت مادر و کودک و آموزش سلامت و اصلاح سبک زندگی است. البته درمان بیماری‌های شایع و ارجاع بیماران به سطوح تخصصی و پیگیری روند درمان هم در زیر مجموعه خدمات تیم پزشکی خانواده محسوب می‎شود.»

چهار ویزیت اول در سطح یک رایگان است
رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت درمورد حمایت‌های مالی، بیمه‌ای و مشوق‌های طرح پزشکی خانواده برای جذب مردم توضیح می‎دهد: «یکی از اهداف اصلی برنامه، کاهش پرداخت از جیب مردم است. برهمین اساس، افرادی که مسیر نظام ارجاع را طی کنند، از حمایت‌های بیشتر بیمه‌ای بهره‌مند خواهند شد. براساس برنامه‌ریزی وزارت بهداشت، خدمات بستری از مسیر نظام ارجاع برای بیمه‌شدگان با حمایت حداکثری بیمه انجام می‌شود و هزینه دارو، آزمایشگاه، تصویربرداری و خدمات تخصصی نیز با پوشش بیمه‌ای مناسب‌تری ارائه خواهد شد. تأمین مالی برنامه از محل اعتبارات دولت، منابع بیمه‌های پایه و سرانه سلامت است. سرانه سلامت به ازای هر فرد تحت پوشش به پزشک خانواده و تیم سلامت اختصاص می‌یابد تا خدمات پیشگیرانه و مراقبتی به شکل مستمر ارائه شود. در صورت استقرار کامل برنامه، مراجعه مستقیم به متخصص خارج از نظام ارجاع ممکن است مشمول پوشش بیمه‌ای کمتری باشد یا سهم پرداختی بیمار افزایش یابد؛ البته خدمات اورژانسی از این قاعده مستثنی هستند. با توجه به این توضیحات، اگر افراد از مسیر ارجاع برای دریافت خدمات درمانی اقدام کنند، چهار‌ویزیت اول در سطح یک رایگان است و خدمات پاراکلینیک و دارو با فرانشیز 15 درصد (پرداخت از جیب) خواهد بود. همچنین اگر افراد از مسیر ارجاع برای سطح سوم معرفی شوند خدمات بستری آنها رایگان محاسبه می‎شود.»
وی با اشاره به وضعیت اجرا و زمان‌بندی اجرای سراسری این طرح می‎گوید: «برنامه پزشکی خانواده طی سال‌های گذشته در مناطق روستایی و شهرهای کوچک اجرا شده و در حال حاضر وزارت بهداشت اجرای آن را در شهرها به شکل مرحله‌ای آغاز کرده است. اجرای برنامه ابتدا در استان‌های منتخب آغاز می‌شود و پس از ارزیابی نتایج، به تدریج در سایر استان‌ها توسعه خواهد یافت. به همین دلیل برای اجرای کلی، شاخص‎های ارزیابی طراحی شده است و اگر درصد خوبی از این شاخص‎ها حاصل شود، اجرا تعمیم پیدا می‎کند. بعضی از این شاخص‎ها شامل، میزان مشارکت مردم، رضایتمندی بیماران، کاهش پرداخت از جیب، بهبود شاخص‌های سلامت و افزایش پوشش خدمات پیشگیرانه است.»
رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت با اشاره به روند پایش دانشگاه‌های مجری فاز دوم، می‎گوید: «برای ارزیابی آمادگی، تیم‌های پیشران به دانشگاه‌ها اعزام می‎شوند و دانشگاه‌هایی که حداقل 70 درصد شاخص‌های آمادگی را کسب کنند، وارد فاز اجرایی خواهند شد. در افق اجرای کامل برنامه، دریافت خدمات تخصصی بیشتر از طریق پزشکی خانواده و نظام ارجاع انجام می‎شود؛ البته برای شرایط اورژانسی و برخی موارد خاص، مسیرهای مستقیم همچنان برقرار خواهد بود.»

برش

اجرای پزشکی خانواده به تدریج انجام می‎شود
رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت با اشاره به زیرساخت‌ها و آمادگی اجرای سراسری طرح پزشکی خانواده توضیح می‎دهد: «وزارت بهداشت همزمان با اجرای برنامه، توسعه زیرساخت‌های فنی و اجرایی را در دستور کار قرار داده است. مهم‌ترین این زیرساخت‌ها که برای اجرای کامل مورد نیاز است، شامل تکمیل پرونده الکترونیک سلامت، استقرار سامانه الکترونیک نظام ارجاع، اتصال سامانه‌های بیمه‌گر، توسعه نسخه‌نویسی الکترونیک و آموزش پزشکان خانواده و سایر اعضای تیم سلامت می‌شود، همچنین در این مسیر هماهنگی با سازمان‌های بیمه‌گر و مراکز درمانی هم درحال انجام است. اگرچه بخش قابل توجهی از این زیرساخت‌ها ایجاد شده است، اما اجرای کامل و موفق برنامه نیازمند تکمیل سامانه‌های اطلاعاتی، آموزش مستمر نیروی انسانی و همکاری همه بخش‌های نظام سلامت و مشارکت مردم است. به همین دلیل، برنامه به‌صورت تدریجی و مرحله‌ای در سراسر کشور توسعه پیدا می‌کند.»