دیروز هفتمین جلسه «پیگیری اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع» در دولت چهاردهم، به ریاست مسعود پزشکیان برگزار و آخرین وضعیت «اجرای آزمایشی طرح در 64 شهرستان» بررسی شد. در دولت چهاردهم، گزارش جلسات رئیس جمهوری حاوی اطلاعاتی است که تصویر دقیق‌تری از محتوای مباحث و ارتباط آنها با مسائل واقعی کشور ارائه می‌‌دهد. جلسه دیروز هم از این قاعده مستثنی نبود. 

دیروز درباره چه چیزهایی 
بحث شد؟
در جلسه دیروز پس از ارائه گزارش اجرای آزمایشی طرح در 64 شهرستان، قرار شد یک اشکال شناسایی شده، با حمایت رئیس جمهوری در هیأت دولت رفع شود. به این صورت که «مجوز اصلاحات لازم در سازوکار پرداخت» از دولت اخذ شود. البته این اصلاح در صورت تصویب، ابتدا در 5 شهرستان «مرند»، «آق‌قلا»، «بابل»، «خدابنده» و شهرستان «قائنات» اجرا می‌‌شود.   تصمیم دیگر این بود که «نتیجه اجرای کامل طرح در این 5 شهرستان، 2 هفته بعد از اجرا به رئیس جمهوری ارائه شود.» این امر نشان می‌‌دهد اقدامات اصلاحی در طرح پزشک خانواده، گام به گام اعمال می‌‌شود و گام‌های بعدی پس از ارزیابی اقدامات قبلی برداشته شود. اما «طرح اصلاح سازوکار پرداخت» چیست و چه کار می‌‌کند؟ هدف از این اصلاح، «پرداخت برای اجرای کامل طرح» است که با هدف ارتقای واقعی کیفیت خدمات به جای توسعه صرف تخت‌های بیمارستانی و تجهیزات تشخیصی و درمانی است. بر این اساس، پرداخت شایسته به کادر درمان، نه در ازای تعداد اقدامات درمانی، بلکه «بر اساس نتیجه اقدامات» صورت خواهد گرفت. این روش باعث افزایش دقت تجویز و تشخیص، کمک به تقدم‌بخشی پیشگیری بر درمان، کاهش هزینه‌ مالی بیمار و جلوگیری از اتلاف وقت او و افزایش بهره‌وری تجهیزات خواهد شد. دیروز اعلام شد که برای اولین بار ارائه 13خدمت مهم دندانپزشکی -به غیر از خدمات زیبایی- در اجرای آزمایشی طرح پزشک خانواده در 64 شهرستان آغاز شده است.
 
راهکارهای پزشکیان 
برای تأمین منابع مالی
رئیس جمهوری در جلسات قبلی تکلیف کرده بود «گزارشی دقیق و به روز از جزئیات حساب ملی، منابع و هزینه‌های بخش سلامت و درمان کشور» تهیه شود. این گزارش دیروز ارائه شد. اما پزشکیان باز هم خواستار دقیق‌تر و جزئی‌تر شدن گزارش شد، با این توضیح که «برای افزایش دقت این گزارش و نیز تصمیم‌گیری دقیق‌تر برای هزینه‌کرد منابع، باید اعتبارات یارانه‌ای بخش سلامت، با ارزش واقعی محاسبه و در گزارش لحاظ شوند.» چرا رئیس جمهوری خواست که جزئیات حساب ملی، منابع و هزینه‌های بخش سلامت و درمان، با جزئیات تهیه شود؟ پاسخ در سخنان رئیس جمهوری است، سخنانی که نشان می‌‌دهد پزشکیان برای طرح پزشک خانواده، به جای تأمین و تزریق منابع مالی جدید به بهداشت و درمان، درپی تخصیص بهینه منابع موجود است. رئیس جمهوری گفت: «وقتی مجموع منابعی که از سوی دولت، شرکت‌های بیمه‌گر و دیگر بخش‌ها به بخش سلامت و درمان تخصیص می‌یابد به دقت و با تفکیک مشخص شود، تصمیم‌گیری درباره نحوه هزینه‌کرد آن در راستای ارتقای کیفی ارائه خدمات دقیق‌تر خواهد شد.»
پزشکیان اضافه کرد: «این منابع می‌تواند در یک صندوق مجازی تجمیع و سهم هر بخش در آن مشخص و منجمد شود، تا بتوان مشکل پرداخت‌های با تأخیر را نیز سامان داد.» رئیس‌جمهوری با بیان اینکه بر اساس اطلاعات موجود، باور دارم با همین منابع فعلی نیز می‌توان خدمات بسیار با کیفیت‌تر، گسترده‌تر و عادلانه‌تری به مردم ارائه کرد، اضافه کرد: «باور دارم اگر منابع این بخش، هدفمند و با برنامه، در مسیر تأمین و خرید سلامت و نه در زمینه گسترش مراکز و تجهیزات هزینه شود، هم باعث ارتقای رضایت توأمان مردم و کادر درمان می‌شود و هم خدمات با کیفیت‌تری بویژه در مناطق محروم ارائه خواهد شد.» بنابراین دلیل تأکید پزشکیان بر اجرای گام به گام طرح پزشک خانواده و داشتن تصویر دقیق از جریان اعتبارات بخش بهداشت و درمان، این است که خودش گفت: «باور دارم با همین منابع فعلی نیز می‌توان خدمات با کیفیت‌تر، گسترده‌تر و عادلانه‌تری ارائه کرد.»  

گذشته و امروز طرح پزشک خانواده
«وقتی وزیر و معاون وزیر شدم، اقداماتی انجام دادیم که شامل پوشش همگانی بیمه، پزشک خانواده و نظام ارجاع بود؛ موضوعاتی که امروز برخی می‌گویند اجرای آنها روی زمین مانده، در آن زمان ما آنها را وارد وزارتخانه کردیم. بروید ببینید قبل از ما وجود داشت یا خیر؟!» این اظهارات رئیس‌جمهوری در آیین روز دانشجوی امسال است که ارجاعی است به تاریخی در 22 سال قبل در سال 1382، زمانی که طرح پزشک خانواده برای اولین بار در ایران اجرا شد. طراح اصلی و مجری اصلی طرح، وزارت بهداشت بود زمانی که پزشکیان یا معاون وزیر بود یا وزیر. «ایرنا» سال گذشته نوشت: «با اجرای این طرح در ۱۳۸۴ که پزشکیان وزیر بهداشت بود، طرح پزشک خانواده روستایی اجرا شد و آن زمان روستاها دو ویژگی داشتند: اول اینکه بیمه روستاها یکسان شد و همه تحت پوشش بیمه روستایی قرار گرفتند و دوم اینکه در روستاها بخش خصوصی خیلی فعال نبود و وزارت بهداشت باید پزشک را تأمین می‌کرد.» در سال‌های بعد به رغم تصریح همه برنامه‌های توسعه بر اجرای پزشک خانواده، طرح بلاتکلیف ماند و با وجود آزمون و خطاها هیچ‌گاه کامل اجرا نشد. به طور کلی «نظام ارجاع» به این صورت است که بیمار در اولین گام به پزشک «مراقبت‌های اولیه بیمار» مراجعه می‌کند و درصورت تشخیص پزشک به درمان‌ بیشتر، به متخصص معرفی می‌شود. نظام ارجاع به این دلیل اهمیت دارد که شرکت‌های بیمه، خدمات را به بیمارانی ارائه می‌دهند که این مسیر را طی کرده باشند. البته بیماران می‌توانند به متخصص مراجعه کنند یا داروهای دیگر تهیه کنند که در این صورت باید هزینه‌‌ها را شخصاً پرداخت کنند. دولت گذشته نیز گام‌هایی برای اجرای آن برداشت، اما به سرانجام نرسید.  آبان‌ماه 1402 روزنامه «دنیای اقتصاد» با اشاره به اینکه «اردیبهشت‌ماه امسال طرح پزشک خانواده به‌طور سراسری اجرا شد»، از قول یک مقام درمانی استان اصفهان نوشت: «اجرای پیشرفته طرح پزشک خانواده برای جمعیت بالای ۲۰ هزار نفر شروع شد، اما برای موفقیت طرح، باید منابع مالی و نیروی انسانی تأمین شود. اگر منابع مالی و نیروی انسانی تأمین نشود، چه بسا طرح شکست بخورد.» وی اضافه کرد: «اصفهان با کمبود ۹۸۸ پزشک، ۹۴۲ ماما و ۵۵۵ مراقب سلامت برای اجرای طرح مواجه است.» اجرای ناقص یا شکست این طرح تا امروز، درحالی است که «پزشک خانواده» سابقه اجرای جهانی بیش از ۵۰ ساله دارد.

بــــرش

بازتوزیع منابع بر اساس مکانیسم پرداخت مبتنی بر عملکرد

پزشکیان با اشاره به سهم بخش‌های سلامت و درمان که نسبت آن 15 به 85 درصد بود، افزود: «اگر این آمار را فاجعه توصیف کنیم، اغراق نیست؛ موفقیت یک نظام درمانی در گرو تقدم بخشیدن به پیشگیری بر درمان است.» رئیس‌جمهوری تصریح کرد: «اجرای این طرح باعث توزیع هدفمند منابع و صرفه‌جویی قابل توجه در هزینه‌ها خواهد شد که بازتوزیع این منابع بر اساس مکانیسم پرداخت مبتنی بر عملکرد، می‌تواند موجی از کوچ پزشکان از شهرهای بزرگ به کوچک‌تر و مناطق محروم را شکل دهد.» پزشکیان، افزایش کیفیت خدمات درمانی بر پایه خرید سلامت، افزایش توأمان رضایت مردم و کادر درمان و افزایش اعتماد و سرمایه اجتماعی را از نتایج اجرای موفق طرح برشمرد و گفت: «اجرای این طرح می‌تواند بسیاری از تجویزهای غیرضرور فعلی در زمینه دارو، آزمایش و عکسبرداری‌ها را مرتفع و به مدیریت بهینه منابع سلامت و درمان کمک کند.»