محدثه جعفری
گروه اجتماعی

محمد مهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در نشست خبری با اشاره به وقفه‎ای چهارماه در پرداخت مطالبات مراکز درمانی و طرف قرارداد، توضیح داد: «پرداخت‌ها در حال انجام است و پیگیری‌ از بخش بانکی و سازمان برنامه و بودجه با دستور وزیر بهداشت در جریان است. با برنامه‎ریزی و تأمین منابع مورد نیاز امیدواریم این وقفه را بعد از نظم چندین ساله‎ای که داشتیم، اصلاح کنیم.»

12 هزار و 400 میلیارد تومان بودجه صندوق بیماران خاص
او در پاسخ به سؤال «ایران» درباره بودجه صندوق بیماران خاص و صعب العلاج گفت: «این صندوق حدود دو سال و نیم گذشته برای حمایت از بیماران خاص راه‌اندازی شد. اکنون با گذشت زمان، 130 گروه از بیماری‌ها یعنی 260 بیماری مشمول حمایت‎های این صندوق می‎شود که 69 گروه از بیماری‌ها به طور مشخص در سامانه صندوق بارگذاری شدند. اعتباری بالغ بر 12 هزار و 400 میلیارد تومان برای صندوق بیماران خاص در نظر گرفته شده است، اما باتوجه به افزایش تعرفه‌ها و افزایش قیمت دارو به حدود 18 همت نیاز داریم که امیدواریم در بودجه 1405 اعتبارات خوبی را بتوانیم برای این صندوق دریافت کنیم.»
ناصحی با اشاره به اینکه تاکنون دو میلیون و 600 هزار نفر در سامانه صندوق بیماران خاص نشانه‎دار شدند، درباره هزینه کردهای این صندوق گفت: «75 درصد از منابع این صندوق صرف 5 بیماری از جمله انواع سرطان‎، مشکلات کلیوی و دیالیز، ‌ام اس، اس‌ام ای و هموفیلی می‎شود. البته 85 درصد از اعتبارات به صورت خودکار و بدون مراجعه مستقیم به دفاتر بیمه سلامت انجام می‌شود. وقفه‌هایی در زمینه پرداخت در سامانه‌های تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح داشتیم که در حال حل شدن است و مشکلات بیمه‌ای نیز کنترل می‌شود. بخش عمده هزینه‌های این صندوق صرف دارو می‌شود که بیشتر آن را سازمان پرداخت می‌کند. افراد برای دریافت ۱۵ تا ۲۰ درصد باقی‌مانده خدمات، نیازمند ارائه فاکتور و مدارک هستند که در استان‌ها این روند در حال فعال‌سازی است.»

ارائه بیش از 3 میلیون خدمت بیمه‎ای در دوران جنگ
مدیرعامل بیمه سلامت با بیان اینکه از زمان اجرای نسخه الکترونیک تا به امروز 456 میلیون نسخه در کشور صادر شده، توضیح داد: «31 میلیون نسخه الکترونیک در سال‌جاری صادر شده که نشان از استمرار روند نوسازی و هوشمند‌سازی خدمات دارد. همچنین بیش از ۳ میلیون خدمت در ۱۲ روز جنگ به مردم ارائه شد، بدون اینکه نقدینگی برای آنها ایجاد شود، زیرا خدمات در پوشش بیمه‌شان قرار گرفته است. همچنین، با پیش‌بینی‌های انجام‌شده و ابلاغ‌های مربوطه، جلسه‌ای در حوزه پدافند غیرعامل بیمه‌ها و سلامت برگزار کردیم و از قبل آمادگی لازم برای مدیریت شرایط فراهم شده بود.»
ناصحی در پاسخ به سؤالی درباره ارائه خدمات دندانپزشکی و پوشش‎های اندک بیمه‎ای گفت: «خدمات دندانپزشکی جزو خدمات گران به حساب می‌آید، اما تعداد خدمات تحت پوشش بیمه سلامت از 14 مورد به 20 مورد افزایش پیدا کرده است. خدمات دندانپزشکی برای مادران باردار و کودکان در مراکز بهداشتی به صورت رایگان ارائه می‌شود و در مراکز خصوصی نیز بر اساس تعرفه است. همچنین ‌پیش‌بینی کرده‌ایم که سالانه مبلغ 12 میلیون و 500 هزار تومان برای هر بیمار مبتلا به بیماری‌های خاص در حوزه دندانپزشکی در نظر گرفته شود. این خدمات در راستای تکمیل بسته‌های بیمه‌ای و ارتقای پوشش سلامت مردم در حال توسعه است.»

11هزار میلیاردتومان برای خدمات روان هزینه شد
او درباره وضعیت خدمات روانشناسی و دارویی هم توضیح داد: «شش خدمت بزرگ روانشناسی به سامانه‌های بیمه سلامت اضافه شده و این بیمه با 9 مرکز قرارداد دارد. متأسفانه خدمات روانشناسی چندان مورد استقبال قرار نگرفته است و در سال گذشته فقط 11 میلیارد تومان هزینه کرده‌ایم. افزایش قیمت دارو باعث افزایش فشار مالی بر سازمان‌های بیمه‌گر شده است و موضوع افزایش قیمت دارو باید از طریق پیش‌بینی بودجه یا متمم‌ها جبران شود. اگر موضوع پیش‌بینی بودجه یا افزایش متمم‌ها لحاظ نشود، پرداخت از جیب مردم افزایش می‌یابد. در غیر این صورت، سهم بیمه‌ها ثابت خواهد ماند، ولی سهم پرداختی مردم افزایش می‌یابد که ممکن است دسترسی به دارو را برای برخی بیماران دشوار کند.»
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، درباره وضعیت بیمه روستایی و عشایری هم گفت: «20 میلیون بیمه شده روستایی و عشایر تحت پوشش بیمه سلامت هستند. بیش از چند میلیون نفر خدمات درمانی خود را در بخش دولتی و دانشگاهی دریافت می‌کنند که در حال حاضر حدود 95 درصد این خدمات پوشش داده شده است. پیش‌بینی می‌شود با رعایت کامل نظام ارجاع، این پوشش در آینده به 100 درصد نیز برسد. با وجود اینکه 212 درصد افزایش هزینه‎ داشتیم، اما خدمت مختل نشد. میزان سرانه‌ای که باید به ازای هر نفر یا خانوار پرداخت شود، کمتر از یک سوم سرانه کلی سازمان بیمه سلامت است. با توجه به پیگیری‌های مستمری که انجام می‌دهیم، امیدوارم این موضوع در سال آینده اصلاح شود و مبلغ 39همت پیش‌بینی شده براساس قانون به طور کامل تخصیص دهند. در حال حاضر، بخش قابل توجهی از منابع به صورت بدهی باقیمانده است و این بدهی‌ها باید در اسرع وقت وصول شود تا خدمات بدون اختلال ارائه شود.»

درمان کودکان زیر 7 سال همچنان رایگان است
ناصحی درباره حمایت بیمه سلامت از کودکان زیر ۷ سال و رایگان بودن خدمات گفت: «پرداخت هزینه‌های مربوط به درمان کودکان به صورت رایگان انجام شده است و این موضوع فشار قابل توجهی بر نقدینگی بیمارستان‌های کودکان وارد کرده است، چون این بیمارستان‌ها عمدتاً درآمد دیگری ندارند. ما تعهد کردیم درصدی از هزینه‌ها، حتی تا 50 درصد، توسط بیمه‌ها به بیمارستان‌های کودکان کمک شود و این همکاری بین بیمه سلامت و سایر بیمه‌های پایه انجام شد، اما به دلیل کمبود منابع در پایان سال گذشته، تداوم این حمایت ممکن نشد. ادامه‌دار بودن اجرای درمان رایگان کودکان زیر 7 سال وابسته به اصلاح نظام ارجاع است؛ اگر کودک زیر 7 سال به مراکز دولتی و دانشگاهی ارجاع شود، باید 100 درصد هزینه‌های درمانی او پوشش داده شود. هدف نهایی نظام سلامت این است که همه هزینه‌های بیماران توسط دولت، بیمه‌های پایه سلامت یا مجاری قانونی پیش‌بینی، تأمین و پشتیبانی شود، بدون اینکه خانواده‌های بیماران متحمل هزینه سنگین شوند.»